醫(yī)療保險一般指基本醫(yī)療保險，是為補(bǔ)償勞動者因疾病風(fēng)險造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的社會保險制度。 以下是為大家整理的關(guān)于醫(yī)保專項檢查及基金運行情況約談提綱的文章12篇 ,歡迎品鑒！

第1篇: 醫(yī)保專項檢查及基金運行情況約談提綱

　　醫(yī)?；饘ｍ椫卫碜圆樽约m工作匯報1為增強(qiáng)“兩機(jī)構(gòu)一賬戶”單位基金安全責(zé)任意識，把“用好醫(yī)療保障基金”落到實處，根據(jù)市局統(tǒng)一安排部署，認(rèn)真組織，精心部署，扎實推進(jìn)，現(xiàn)將醫(yī)保基金專項治理自查自糾工作開展情況匯報如下：

　　一、高度重視，精心組織 （一）高度重視，迅速傳達(dá)，貫徹市局文件精神，認(rèn)真宣傳學(xué)習(xí)。將醫(yī)保基金專項治理自查自糾工作作為當(dāng)前的重點工作來抓，專門召開會議研究安排部署。

　?。ǘ┏闪ｍ椫卫眍I(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)辦公室，抽調(diào)人員具體負(fù)責(zé)活動的實施與組織協(xié)調(diào)。

　　(三)加強(qiáng)宣傳，營造氛圍。結(jié)合開展的打擊欺詐騙保集中宣傳月活動，加強(qiáng)醫(yī)保領(lǐng)域政策法規(guī)宣傳，引導(dǎo)“兩機(jī)構(gòu)一賬戶”單位學(xué)法守法，營造遵紀(jì)守法氛圍，保障群眾合法權(quán)益。

　　二、工作開展情況 1、組織醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)真開展以待遇保障是否到位，內(nèi)審制度和基金審核是否健全，是否存在“監(jiān)守自盜”、內(nèi)外勾結(jié)違法行為等為重點的自查自糾工作。

　　2、組織定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)對照《市基本醫(yī)療保險基金檢查問題指南》認(rèn)真查擺自身問題，要求各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實主體責(zé)任，認(rèn)真嚴(yán)肅對待自查自糾工作。

　　3、結(jié)合自查自糾工作，組織開展對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，查看各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾查擺問題是否深入徹底，是否存在弄虛作假、謊報瞞報的情況。

　　三、下一步工作 將按照市統(tǒng)一部署，持續(xù)縱深推進(jìn)專項治理工作，要求相關(guān)單位查真查實。探索建立自查自糾工作常態(tài)化、制度化機(jī)制，切實保障醫(yī)保基金安全，不斷提高人民群眾醫(yī)療保障水平。

　　醫(yī)保基金專項治理自查自糾工作匯報2

　　根據(jù)醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委、市場監(jiān)督管理局《關(guān)于印發(fā)<20xx年醫(yī)療保障基金專項治理工作方案>的通知》文件要求，高度重視，賡即開展全縣醫(yī)療保障基金專項治理工作，現(xiàn)將截止自查整改階段工作開展情況匯報如下。

　　一、強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)，完善機(jī)制建設(shè) （一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。為確保專項檢查工作有序推進(jìn)、按時完成，本次專項行動由縣醫(yī)療保障局牽頭，縣衛(wèi)生健康局、縣市場監(jiān)督管理局等部門參與，成立20xx年縣醫(yī)療保障基金專項治理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在縣醫(yī)療保險管理局稽核監(jiān)管股，具體負(fù)責(zé)專項行動的組織協(xié)調(diào)和日常工作。

　　（二）制定實施方案。為確保專項檢查工作落到實處，于20xx年4月制定了《縣20xx年醫(yī)療保障基金專項治理工作方案》，安排部署具體工作任務(wù)，細(xì)化責(zé)任分工，層層壓實責(zé)任。

　?。ㄈ┩晟浦贫冉ㄔO(shè)。根據(jù)相關(guān)文件要求和具體工作實際，建立了外傷核查制度、藥店稽核制度、醫(yī)療機(jī)構(gòu)督查制度；組建了外傷臺賬、藥店稽核臺賬、醫(yī)療機(jī)構(gòu)督查臺賬、內(nèi)審臺賬、外傷調(diào)查材料專卷、問題整改臺賬、協(xié)議管理約談專卷，形成了一套預(yù)防醫(yī)療保險欺詐騙保的工作制度。

　　二、強(qiáng)化輿論宣傳,營造高壓態(tài)勢 （一）積極迅速響應(yīng)號召。于3月28日舉行縣“打擊欺詐騙保維護(hù)基金安全”集中宣傳月啟動儀式，縣醫(yī)療保障局宣讀了倡儀書，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店和參保人員代表宣讀了承諾書，向全縣定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保群眾發(fā)出共同打擊欺詐騙保行為、自覺維護(hù)醫(yī)保基金安全的倡議，正式發(fā)動打擊欺詐騙保的“人民戰(zhàn)爭”。

　　（二）宣傳舉報獎勵辦法。為提高群眾參與積極性，大力宣傳《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵辦法》，充分發(fā)揮群眾力量，提升群眾參與醫(yī)保基金監(jiān)督管理的積極性和主人翁精神，提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管效率。在人民群眾中逐步樹立

　　“醫(yī)?；馂槿嗣瘢鸢踩巳俗o(hù)”的醫(yī)?；鸨O(jiān)管社會治理新理念。

　　（三）強(qiáng)化政策宣傳教育。為提高廣大參保群眾自覺維護(hù)基金安全意識和醫(yī)務(wù)工作者主動防范醫(yī)保欺詐意識，縣采取張貼海報、懸掛橫幅、發(fā)放宣傳資料、集中宣傳、走村入戶、“智慧九寨醫(yī)保”微信公眾號推送、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)配合宣傳等多種方式、無縫隙對醫(yī)保欺詐等醫(yī)保政策進(jìn)行宣傳，在全縣上下逐步形成“不敢騙、不能騙、不想騙”的良好氛圍。截止目前，共張貼海報40余張、懸掛橫幅30余條、發(fā)放宣傳資料800余份、微信公眾號推送內(nèi)容7期。

　　三、強(qiáng)化源頭監(jiān)管，提高防范意識 結(jié)合縣情和工作監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的問題,縣醫(yī)療保障局將外傷和串換身份住院作為醫(yī)保欺詐的高風(fēng)險點,采取三項措施抓實外傷調(diào)查和住院病人身份核實。一是落實責(zé)任到人。各個醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定了病人身份和外傷初核制度,將首診醫(yī)護(hù)人員作為第一責(zé)任,每天各科室要將外傷病人情況報各醫(yī)療機(jī)構(gòu),各醫(yī)療機(jī)構(gòu)每天下午5點前報縣醫(yī)保局監(jiān)管稽核股。二是縣醫(yī)保局成立了住院病人身份和外傷病人調(diào)查組,并分為三個小組,分別由分管領(lǐng)導(dǎo)帶隊,每周一、周三、周五到醫(yī)療機(jī)構(gòu)對外傷病人進(jìn)行現(xiàn)場核查,針對疑點到當(dāng)事人居住地或單位進(jìn)行調(diào)查走訪，有效地減少了事后監(jiān)管的難度,不斷提升了醫(yī)務(wù)人員和參保人員主動抵制騙保的意識。三是加強(qiáng)縣外及大金額住院信息真實性的核實。針對住院費用金額較大、縣域外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)長期住院等情況，縣醫(yī)療保障局采取逐一當(dāng)面調(diào)查核實的方式，確保信息真實性。今年以來，開展外傷核查445人次，其中符合補(bǔ)償條件150人次，不予補(bǔ)償295人次；開展住院病人在床和身份情況核查370人次；核查縣外大金額住院40人次、多次入院人員15人（101人次）、長期住院離休人員2人，有效地將騙保行為控制在了萌芽狀態(tài)。

　　四、強(qiáng)化監(jiān)督檢查，摸排騙保線索 一是智能監(jiān)控強(qiáng)監(jiān)管?？h醫(yī)療保障局充分利用智能監(jiān)控審核系統(tǒng)和大數(shù)據(jù)技術(shù)篩查發(fā)現(xiàn)檢查線索，結(jié)合智能監(jiān)控疑點，對于智能監(jiān)控系統(tǒng)提示的疑點和違規(guī)行為全部進(jìn)行了處理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照系統(tǒng)提示規(guī)范相關(guān)行為，盡量減少疑點的產(chǎn)生。今年共提示疑點135條，已全部進(jìn)行處理。

　　二是專項檢查促規(guī)范。縣醫(yī)療保障局于4月、6月集中對縣域內(nèi)20家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及18家定點零售藥店進(jìn)行專項監(jiān)督檢查2輪次。通過核查病歷、隨機(jī)走訪等方式，發(fā)現(xiàn)購銷存數(shù)據(jù)不符、醫(yī)囑與病歷不符等多條問題，責(zé)令定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)限期整改，并按照協(xié)議要求處罰4家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及5家定點零售藥店。

　　三是專家評審抓專業(yè)。為進(jìn)一步推動“三醫(yī)”聯(lián)動，加強(qiáng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為監(jiān)管，充分發(fā)揮專家集體智慧作用，補(bǔ)齊醫(yī)保部門短板，提高監(jiān)管專業(yè)化水平，縣醫(yī)療保障局分別于4月11日、7月3日組織醫(yī)療監(jiān)管專家開展縣20xx年一、二季度病案專家會審工作。按照5%的比例隨機(jī)抽取10家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷共52份，共查出病歷書寫不規(guī)范、未嚴(yán)格執(zhí)行物價規(guī)定、超醫(yī)保目錄報銷費用等9種共22條問題，涉及違規(guī)費用24947.39元，并按照協(xié)議要求給予處兩倍罰款、暫停服務(wù)協(xié)議等處罰。針對評審中發(fā)現(xiàn)的問題在整改期過后進(jìn)行了逐一復(fù)核檢查。

第2篇: 醫(yī)保專項檢查及基金運行情況約談提綱

　　一、提高政治站位，充分認(rèn)清形勢

　　加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管是貫徹落實中央部署和習(xí)近平總書記重要指精神的重要舉措，醫(yī)?；鹗抢习傩盏?ldquo;救命錢”，加強(qiáng)基金監(jiān)管是醫(yī)保工作的生命線，也是重大的民生問題、政治問題。管好、用好醫(yī)保基金，對保障參保人員的基本醫(yī)療權(quán)益，減輕人民群眾醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)有著十分重要的現(xiàn)實意義。習(xí)近平總書記多次強(qiáng)調(diào)指出：勿使醫(yī)保成為新的“唐僧肉”，任由騙取。當(dāng)前應(yīng)把打擊欺詐騙保、維護(hù)醫(yī)?；鸢踩旁谑滓恢谩Ｈ珖?、省內(nèi)曝光的一系列騙取醫(yī)保基金案件，給我們敲響了警鐘，市委市政府高度關(guān)注醫(yī)?；鸢踩?，市委楊書記專門聽取全市醫(yī)?；鸸ぷ鲄R報，市紀(jì)委潘書記對醫(yī)?；鸫嬖诘膯栴}專門作出安排，今天對大家的約談，就是落實市委主要領(lǐng)導(dǎo)指示的一個具體行動。市醫(yī)保局通報，全市醫(yī)?；甬?dāng)期收支平衡形勢十分嚴(yán)峻。各醫(yī)療單位要切實提高政治站位，健全管理制度，強(qiáng)化管理措施，增強(qiáng)基金的?；?、可持續(xù)能力，確保基金運行安全。

　　二、堅持問題導(dǎo)向，狠抓整改落實

　　根據(jù)《省醫(yī)保局上半年全省醫(yī)保重點工作進(jìn)展情況的通報》，我市甘州區(qū)建檔立卡貧困人口上報數(shù)據(jù)與扶貧辦提取數(shù)據(jù)不一致;甘州區(qū)、民樂縣、山丹縣建檔立卡貧困人口住院率高，超過50%;入戶宣傳落實不到位。對此，市政府謝市長批示：“市醫(yī)保局及相關(guān)縣區(qū)高度重視通報的幾個問題，認(rèn)真研究提出改進(jìn)的針對性措施，近期將情況匯報一次”。市政府王向機(jī)副市長批示：“請市醫(yī)保局，市扶貧辦及各縣區(qū)政府對照通報問題，找差距、補(bǔ)短板，切實抓好整改落實”。各醫(yī)療單位要堅持問題導(dǎo)向，正視飛行檢查和專項檢查通報的對醫(yī)保病人管理松散、掛床住院現(xiàn)象突出、違反“三個目錄”價格違規(guī)收費、自擬項目惡意套用目錄代碼騙取醫(yī)保基金、虛假檢查、虛假治療、分解住院、收治低標(biāo)準(zhǔn)入院的病人、不合理檢查、不合理用藥、超限量用藥、中醫(yī)適宜技術(shù)不規(guī)范、過度理療;弄虛作假，收取質(zhì)押參保人員社會保障卡，編造虛假病歷、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量低，在常見病診治中隨意擴(kuò)大手術(shù)、治療指征，不合理治療等問題，制定整改方案，建立問題清單，明確責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)和責(zé)任科室及責(zé)任人，對標(biāo)對表進(jìn)行整改，做到問題不整改不放過，責(zé)任不明確不放過，以強(qiáng)有力的措施促進(jìn)整改工作取得實效。

　　三、明確控費主體，規(guī)范醫(yī)療行為

　　各醫(yī)療單位和廣大醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)根據(jù)患者病情，堅持因病施治，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療費用監(jiān)測和考核，嚴(yán)控醫(yī)療費用，減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。要嚴(yán)格執(zhí)行既定的醫(yī)療服務(wù)項目價格政策，將各項醫(yī)療費用增長情況納入醫(yī)院管理臺賬，落實醫(yī)療機(jī)構(gòu)主體責(zé)任，堅持科室“誰主管、誰負(fù)責(zé)”原則，促進(jìn)形成“三合理”(合理檢查、合理治療、合理用藥)和“三嚴(yán)禁”(嚴(yán)禁分解處方、嚴(yán)禁分解檢査、嚴(yán)禁分解住院)醫(yī)療服務(wù)行為。同時要認(rèn)真開展醫(yī)療服務(wù)綜合評價。各醫(yī)療單位要嚴(yán)格實施“負(fù)面清單”管理，落實處方點評病例分析制度，開展醫(yī)療服務(wù)綜合評價，做到“六個不得”:不得發(fā)生違反醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”行為，不得發(fā)生分解診療和過度醫(yī)療行為，不得發(fā)生分解收費、重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費等醫(yī)療收費違規(guī)行為，不得發(fā)生違規(guī)銷售輔具、耗材行為，不得發(fā)生違規(guī)合作、違規(guī)轉(zhuǎn)診行為，不得發(fā)生違規(guī)騙取醫(yī)療保障基金行為。

　　四、嚴(yán)格責(zé)任追究，杜絕醫(yī)療亂象

　　各醫(yī)療主管部門和醫(yī)療單位要建立健全內(nèi)部管控機(jī)制，通過群眾舉報、日常檢查、專項檢查、網(wǎng)上監(jiān)控等途徑，及時發(fā)現(xiàn)并依法查處醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員不合理的診療住院、用藥、收費等行為，根據(jù)違規(guī)違紀(jì)情節(jié)，對相關(guān)人員進(jìn)行約談、誡勉談話、經(jīng)濟(jì)處罰、限制晉級晉職以及黑名單管理，對涉嫌構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法查處。要按照《張掖市基金監(jiān)管專項治理工作方案》《張掖市醫(yī)療亂象專項整治行動方案》和《全市醫(yī)療綜合監(jiān)管“風(fēng)暴行動”》等要求，加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費行為的監(jiān)督檢查，查處不規(guī)范收費、亂收費、誘導(dǎo)消費和過度診療行為。重點打擊定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過虛假宣傳、免費體檢、減免門檻費、免費住院、贈送禮品等方式誘導(dǎo)參保人員住院，進(jìn)而套取醫(yī)?；鸷屠脜⒈Ｈ诵畔⑻摌?gòu)診療服務(wù)，偽造醫(yī)療文書或票據(jù)等套取醫(yī)?；鹦袨椤?yán)厲打擊虛記，多記藥品、診療項目、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用和串換藥品、器械、診療項目等惡意騙取醫(yī)?；鸬男袨椤Ｌ貏e要強(qiáng)調(diào)的是，隨著氣候變化，第四季度將面臨住院高峰，各醫(yī)療單位不得以任何理由拒收或變相推脫住院患者，不得轉(zhuǎn)移醫(yī)患矛盾，針對近期出現(xiàn)的違規(guī)合作、違規(guī)轉(zhuǎn)診等行為，將加大查處力度，并對發(fā)生違規(guī)違法行為的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科室和個人，嚴(yán)肅追究有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任。形成“不敢騙”、“不能騙”“不想騙”的高壓態(tài)勢，確保全市醫(yī)?；甬?dāng)期收支平衡。

第3篇: 醫(yī)保專項檢查及基金運行情況約談提綱

　　一、提高政治站位，充分認(rèn)清形勢

　　加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管是貫徹落實中央部署和習(xí)近平總書記重要指精神的重要舉措，醫(yī)保基金是老百姓的“救命錢”，加強(qiáng)基金監(jiān)管是醫(yī)保工作的生命線，也是重大的民生問題、政治問題。管好、用好醫(yī)保基金，對保障參保人員的基本醫(yī)療權(quán)益，減輕人民群眾醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)有著十分重要的現(xiàn)實意義。習(xí)近平總書記多次強(qiáng)調(diào)指出：勿使醫(yī)保成為新的“唐僧肉”，任由騙取。當(dāng)前應(yīng)把打擊欺詐騙保、維護(hù)醫(yī)?；鸢踩旁谑滓恢谩Ｈ珖?、省內(nèi)曝光的一系列騙取醫(yī)保基金案件，給我們敲響了警鐘，市委市政府高度關(guān)注醫(yī)?；鸢踩形瘲顣泴ｉT聽取全市醫(yī)?；鸸ぷ鲄R報，市紀(jì)委潘書記對醫(yī)?；鸫嬖诘膯栴}專門作出安排，今天對大家的約談，就是落實市委主要領(lǐng)導(dǎo)指示的一個具體行動。市醫(yī)保局通報，全市醫(yī)?；甬?dāng)期收支平衡形勢十分嚴(yán)峻。各醫(yī)療單位要切實提高政治站位，健全管理制度，強(qiáng)化管理措施，增強(qiáng)基金的?；尽⒖沙掷m(xù)能力，確保基金運行安全。

　　二、堅持問題導(dǎo)向，狠抓整改落實

　　根據(jù)《省醫(yī)保局上半年全省醫(yī)保重點工作進(jìn)展情況的通報》，我市甘州區(qū)建檔立卡貧困人口上報數(shù)據(jù)與扶貧辦提取數(shù)據(jù)不一致；甘州區(qū)、民樂縣、山丹縣建檔立卡貧困人口住院率高，超過50%；入戶宣傳落實不到位。對此，市政府謝市長批示：“市醫(yī)保局及相關(guān)縣區(qū)高度重視通報的幾個問題，認(rèn)真研究提出改進(jìn)的針對性措施，近期將情況匯報一次”。市政府王向機(jī)副市長批示：“請市醫(yī)保局，市扶貧辦及各縣區(qū)政府對照通報問題，找差距、補(bǔ)短板，切實抓好整改落實”。各醫(yī)療單位要堅持問題導(dǎo)向，正視飛行檢查和專項檢查通報的對醫(yī)保病人管理松散、掛床住院現(xiàn)象突出、違反“三個目錄”價格違規(guī)收費、自擬項目惡意套用目錄代碼騙取醫(yī)保基金、虛假檢查、虛假治療、分解住院、收治低標(biāo)準(zhǔn)入院的病人、不合理檢查、不合理用藥、超限量用藥、中醫(yī)適宜技術(shù)不規(guī)范、過度理療;弄虛作假，收取質(zhì)押參保人員社會保障卡，編造虛假病歷、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量低，在常見病診治中隨意擴(kuò)大手術(shù)、治療指征，不合理治療等問題，制定整改方案，建立問題清單，明確責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)和責(zé)任科室及責(zé)任人，對標(biāo)對表進(jìn)行整改，做到問題不整改不放過，責(zé)任不明確不放過，以強(qiáng)有力的措施促進(jìn)整改工作取得實效。

　　三、明確控費主體，規(guī)范醫(yī)療行為

　　各醫(yī)療單位和廣大醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)根據(jù)患者病情，堅持因病施治，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療費用監(jiān)測和考核，嚴(yán)控醫(yī)療費用，減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。要嚴(yán)格執(zhí)行既定的醫(yī)療服務(wù)項目價格政策，將各項醫(yī)療費用增長情況納入醫(yī)院管理臺賬，落實醫(yī)療機(jī)構(gòu)主體責(zé)任，堅持科室“誰主管、誰負(fù)責(zé)”原則，促進(jìn)形成“三合理”(合理檢查、合理治療、合理用藥)和“三嚴(yán)禁”(嚴(yán)禁分解處方、嚴(yán)禁分解檢査、嚴(yán)禁分解住院)醫(yī)療服務(wù)行為。同時要認(rèn)真開展醫(yī)療服務(wù)綜合評價。各醫(yī)療單位要嚴(yán)格實施“負(fù)面清單”管理，落實處方點評病例分析制度，開展醫(yī)療服務(wù)綜合評價，做到“六個不得”:不得發(fā)生違反醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”行為，不得發(fā)生分解診療和過度醫(yī)療行為，不得發(fā)生分解收費、重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費等醫(yī)療收費違規(guī)行為，不得發(fā)生違規(guī)銷售輔具、耗材行為，不得發(fā)生違規(guī)合作、違規(guī)轉(zhuǎn)診行為，不得發(fā)生違規(guī)騙取醫(yī)療保障基金行為。

　　四、嚴(yán)格責(zé)任追究，杜絕醫(yī)療亂象

　　各醫(yī)療主管部門和醫(yī)療單位要建立健全內(nèi)部管控機(jī)制，通過群眾舉報、日常檢查、專項檢查、網(wǎng)上監(jiān)控等途徑，及時發(fā)現(xiàn)并依法查處醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員不合理的診療住院、用藥、收費等行為，根據(jù)違規(guī)違紀(jì)情節(jié)，對相關(guān)人員進(jìn)行約談、誡勉談話、經(jīng)濟(jì)處罰、限制晉級晉職以及黑名單管理，對涉嫌構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法查處。要按照《張掖市基金監(jiān)管專項治理工作方案》《張掖市醫(yī)療亂象專項整治行動方案》和《全市醫(yī)療綜合監(jiān)管“風(fēng)暴行動”》等要求，加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費行為的監(jiān)督檢查，查處不規(guī)范收費、亂收費、誘導(dǎo)消費和過度診療行為。重點打擊定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過虛假宣傳、免費體檢、減免門檻費、免費住院、贈送禮品等方式誘導(dǎo)參保人員住院，進(jìn)而套取醫(yī)?；鸷屠脜⒈Ｈ诵畔⑻摌?gòu)診療服務(wù)，偽造醫(yī)療文書或票據(jù)等套取醫(yī)?；鹦袨?。嚴(yán)厲打擊虛記，多記藥品、診療項目、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用和串換藥品、器械、診療項目等惡意騙取醫(yī)?；鸬男袨?。特別要強(qiáng)調(diào)的是，隨著氣候變化，第四季度將面臨住院高峰，各醫(yī)療單位不得以任何理由拒收或變相推脫住院患者，不得轉(zhuǎn)移醫(yī)患矛盾，針對近期出現(xiàn)的違規(guī)合作、違規(guī)轉(zhuǎn)診等行為，將加大查處力度，并對發(fā)生違規(guī)違法行為的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科室和個人，嚴(yán)肅追究有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任。形成“不敢騙”、“不能騙”“不想騙”的高壓態(tài)勢，確保全市醫(yī)?；甬?dāng)期收支平衡。

第4篇: 醫(yī)保專項檢查及基金運行情況約談提綱

　　截至12月底，我市1502家定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查任務(wù)完成全覆蓋，違規(guī)處理1324家，違規(guī)處理率88%，其中違規(guī)扣款1274家，暫停服務(wù)協(xié)議15家，解除服務(wù)協(xié)議1家，約談50家，限期整改101家，通報批評1家?？鄢`規(guī)本金1029.94萬元，違約金扣款272.9萬元，合計扣款1302.84萬元。

　　完成了市本級10家二級公立醫(yī)院飛行檢查。下半年，對我市15家二級公立醫(yī)院的10家進(jìn)行了飛行檢查，對發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為進(jìn)行了處理，扣除違規(guī)醫(yī)?；?66.51萬元，扣除違約金97.74萬元，合計扣款364.25萬元。通過飛檢，鍛煉了各級基金監(jiān)管隊伍，鞏固了打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢。

　　對自治區(qū)飛行檢查問題醫(yī)院通報整改。在自治區(qū)醫(yī)保局飛行檢查組對我市4家醫(yī)院飛檢反饋問題后，及時通報醫(yī)院限時整改，扣除醫(yī)院違規(guī)基金449.42萬元，扣除違約金48.5萬元，合計扣款497.92萬元。按照上級通報要求不打折扣落實到位。

　　完成自查自糾專項治理工作。我市共775家定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過自查自糾主動退還違規(guī)費用270萬元，退還家數(shù)和費用位列自治區(qū)15個統(tǒng)籌地區(qū)第一位。

第5篇: 醫(yī)保專項檢查及基金運行情況約談提綱

　　2018年12月13日下午，固原市打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動領(lǐng)導(dǎo)小組針對前期專項行動和回頭看檢查與抽查情況，按照《固原市基本醫(yī)療保險管理約談制度》，12月13日，固原市專項行動領(lǐng)導(dǎo)小組對市本級管理的15家協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了集體約談。固原市專項行動領(lǐng)導(dǎo)小組成員單位負(fù)責(zé)人分別對協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了集體談話，15家協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人及醫(yī)?？?辦)負(fù)責(zé)人、專項行動領(lǐng)導(dǎo)小組成員參加了約談會。

　　一是集中開展了警示教育。為進(jìn)一步增強(qiáng)約談效果，在集體約談會議上，集中組織觀看了中央電視臺2018年11月14日《焦點訪談》欄目曝光的沈陽2家醫(yī)院騙取醫(yī)?；鸢讣曨l和銀川廣播電視網(wǎng)2018年11月22日報道的寧夏重拳打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動和回頭看工作的視頻。學(xué)習(xí)了國家、自治區(qū)和固原市開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障專項行動有關(guān)文件、政策和進(jìn)展情況。學(xué)習(xí)了沈陽市對欺詐騙取醫(yī)療保障基金的兩家醫(yī)療機(jī)構(gòu)案件處理進(jìn)展情況。學(xué)習(xí)了自治區(qū)高級人民法院、人民檢察院、人力資源和社會保障廳、公安廳《關(guān)于加強(qiáng)社會保險領(lǐng)域涉嫌詐騙犯罪案件移送工作的通知》(寧人社發(fā)〔2014〕111號)文件有關(guān)內(nèi)容。通報了固原市在打擊欺詐騙取醫(yī)?；饘ｍ椥袆蛹盎仡^看檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和處理決定。

　　二是嚴(yán)肅開展了集體約談。會上專項行動領(lǐng)導(dǎo)小組成員單位負(fù)責(zé)人分別進(jìn)行了嚴(yán)肅約談。固原市社保局分管領(lǐng)導(dǎo)指出，一要充分認(rèn)識醫(yī)保基金管理使用的嚴(yán)肅性，依法依規(guī)用好老百姓“救命錢”，心存敬畏。二要嚴(yán)禁辦院、診療、管理等隨意性，完善IC-10標(biāo)準(zhǔn)化、精準(zhǔn)化管理，積極推進(jìn)單病種付費改革順利實施。三要正確認(rèn)識總額付費改革的方向性、科學(xué)性，消除錯誤認(rèn)識，適應(yīng)醫(yī)保政策變化，嚴(yán)格落實醫(yī)保政策，遵守執(zhí)行協(xié)議規(guī)定，加強(qiáng)內(nèi)部管理，從管理中要效益、要出路。四要盡快適應(yīng)醫(yī)療保障管理變化新要求。適應(yīng)新成立的國家醫(yī)療保障局加強(qiáng)醫(yī)?；鸸芾砗图哟蟠驌舾黝惼墼p騙取醫(yī)保基金的新要求;適應(yīng)智能審核、監(jiān)控和人臉識別系統(tǒng)管理改革新要求;適應(yīng)組建醫(yī)療集團(tuán)管理的新要求;適應(yīng)專項行動深入開展的新要求。固原市衛(wèi)計局醫(yī)政科負(fù)責(zé)人指出，對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的一人多崗、無證上崗、醫(yī)務(wù)人員配置不合理、超審批床位加床、病歷書寫管理不規(guī)范等問題要引起高度重視，堅決予以糾正，嚴(yán)格按照衛(wèi)生行政管理有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，牢固樹立醫(yī)療安全意識，依法依規(guī)經(jīng)營。固原市市場監(jiān)督管理局藥品醫(yī)療機(jī)械監(jiān)管科負(fù)責(zé)人指出，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品、醫(yī)療器械的管理上要精細(xì)化，嚴(yán)格按照要求開展自查自糾，對專項行動中涉及到醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店在藥品管理上查出的問題，要舉一反三，堵塞漏洞，做到嚴(yán)查嚴(yán)防嚴(yán)使用。下一步將繼續(xù)與各有關(guān)部門積極配合，深入開展專項行動，做好相關(guān)管理工作。

　　三是明確提出整改要求。會議對醫(yī)療機(jī)構(gòu)下一步整改規(guī)范工作提出了明確要求:一要深化思想認(rèn)識，提高政治站位。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要以本次約談為契機(jī)，汲取教訓(xùn)，認(rèn)真反思，舉一反三，完善管理措施，注重源頭治理，堵塞醫(yī)療漏洞，依法合規(guī)開展醫(yī)療服務(wù)行為，嚴(yán)格落實醫(yī)保政策，確保醫(yī)?；鸢踩?，嚴(yán)防觸碰基金“紅線”、“底線”。二要嚴(yán)肅開展自查自糾，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要以本次專項行動為契機(jī)，全面開展自查自糾活動，并針對所發(fā)現(xiàn)的問題嚴(yán)肅整改，于2018年12月底前向?qū)ｍ椥袆宇I(lǐng)導(dǎo)小組辦公室(固原市社保局稽核與監(jiān)控科)報送自查整改報告。三要加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，提高醫(yī)務(wù)人員道德水平。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加大警示教育力度，嚴(yán)格落實醫(yī)護(hù)人員醫(yī)德考評制度，健全患者滿意度調(diào)查制度，廣泛開展民主評議行風(fēng)活動。把加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，作為治理醫(yī)?；鸢踩芾淼母?，從傳統(tǒng)文化中汲取營養(yǎng)，樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，獲得更新更高發(fā)展的動力，適應(yīng)醫(yī)改新要求。

第6篇: 醫(yī)保專項檢查及基金運行情況約談提綱

　　一、醫(yī)保工作組織管理

　　有健全的醫(yī)保管理組織。有一名業(yè)務(wù)院長分管醫(yī)保工作，有專門的醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)，醫(yī)院設(shè)有一名專門的醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員。

　　制作了標(biāo)準(zhǔn)的患者就醫(yī)流程圖，以方便廣大患者清楚便捷的進(jìn)行就醫(yī)。將制作的就醫(yī)流程圖擺放于醫(yī)院明顯的位置，使廣大患者明白自己的就醫(yī)流程。

　　建立和完善了醫(yī)保病人、醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)管理等制度，并根據(jù)考核管理細(xì)則定期考核。

　　設(shè)有醫(yī)保政策宣傳欄7期、發(fā)放醫(yī)保政策宣傳單2000余份，每月在電子屏幕上宣傳醫(yī)保政策和醫(yī)保服務(wù)信息。設(shè)有意見箱及投訴咨詢電話。科室及醫(yī)保部門及時認(rèn)真解答醫(yī)保工作中病人及家屬提出的問題，及時解決。以圖板和電子屏幕公布了我院常用藥品及診療項目價格，及時公布藥品及醫(yī)療服務(wù)調(diào)價信息。組織全院專門的醫(yī)保知識培訓(xùn)2次，有記錄、有考試。

　　二、門診就醫(yī)管理

　　門診就診時需提交醫(yī)保證、醫(yī)?？?，證、卡與本人不符者不予辦理刷卡業(yè)務(wù)。嚴(yán)禁為非醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)代刷卡，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)予以停崗處理。處方上加蓋醫(yī)保專用章，輔助檢查單、治療單加蓋醫(yī)保專用章，處方合格率98%。嚴(yán)格監(jiān)管外配處方，并做好登記。

　　特殊檢查、特殊治療執(zhí)行相關(guān)規(guī)定，填寫《特殊檢查。特殊治療申請單》，經(jīng)主管院長和醫(yī)?？茖徟蠓娇墒┬小?/p>

　　三、住院管理

　　接診醫(yī)生嚴(yán)格掌握住院指征，配合住院處、護(hù)理部、醫(yī)保科嚴(yán)格核查患者身份，做到人與醫(yī)保證、卡相符，并留存證卡在醫(yī)?？疲詡潆S時復(fù)核和接受醫(yī)保局抽查。認(rèn)真甄別出外傷、工傷等醫(yī)保不予支付人員3人，按有關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)處理。沒有發(fā)生冒名頂替和掛床現(xiàn)象。對違反醫(yī)保規(guī)定超范圍用藥、濫用抗生素、超范圍檢查、過度治療等造成醫(yī)?？劭?，這些損失就從當(dāng)月獎金中扣除，對一些有多次犯規(guī)行為者進(jìn)行嚴(yán)肅處理，直至停止處方權(quán)，每次醫(yī)保檢查結(jié)果均由醫(yī)院質(zhì)控辦下發(fā)通報，罰款由財務(wù)科落實到科室或責(zé)任人。對達(dá)到出院條件的病人及時辦理出院手續(xù)，并實行了住院費用一日清單制。醫(yī)?；颊咿D(zhuǎn)院由科室申請，經(jīng)專家會診同意，主管院長審批，醫(yī)?？粕w章確認(rèn)登記備案后方可轉(zhuǎn)院。

　　CT、彩超等大型檢查嚴(yán)格審查適應(yīng)癥，檢查陽性率達(dá)60%以上。特殊檢查、特殊治療嚴(yán)格執(zhí)行審批制度，對超出醫(yī)保范圍藥品及診療項目的自費費用，經(jīng)審批后由家屬或病人簽字同意方可使用。轉(zhuǎn)院執(zhí)行科室、全院會診和主管院長把關(guān)，醫(yī)保科最后核實、登記蓋章程序。

　　四、藥品管理及合理收費

　　按照2010年新出臺的內(nèi)蒙古基本醫(yī)療保險藥品目錄，及時更新了藥品信息，補(bǔ)充了部分調(diào)整的醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)。我院藥品品種總計為461種，其中醫(yī)保品種368種，基本滿足基本醫(yī)療保險用藥需求。

　　有醫(yī)保專用處方，病歷和結(jié)算單，藥品使用統(tǒng)一名稱。

　　嚴(yán)格按協(xié)議規(guī)定存放處方及病歷，病歷及時歸檔保存，門診處方按照醫(yī)保要求妥善保管。

　　對達(dá)到出院條件的病人及時辦理出院手續(xù)，杜絕未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)讓患者出院以降低平均住院費的行為。

　　住院病歷甲級率97%以上。

　　五、門診慢性病管理

　　今年為38名慢性病申請者進(jìn)行了體檢，嚴(yán)格按照慢性病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，初步認(rèn)定合格33人。慢性病手冊僅允許開具慢性病規(guī)定范圍內(nèi)的用藥和檢查治療項目，超出范圍的診治，由患者同意并簽字，自費支付，并嚴(yán)禁納入或變相納入慢性病規(guī)定范圍內(nèi)。及時書寫慢性病處方及治療記錄，用藥準(zhǔn)確杜絕超劑量及無適應(yīng)癥使用，處方工整無漏項，病史、治療記錄完整連續(xù)。

　　六、財務(wù)及計算機(jī)管理

　　按要求每天做好數(shù)據(jù)備份、傳輸和防病毒工作。按月、季度上報各種統(tǒng)計報表。系統(tǒng)運行安全，未發(fā)現(xiàn)病毒感染及錯帳、亂帳情況的發(fā)生，診療項目數(shù)據(jù)庫及時維護(hù)、對照。醫(yī)?？婆c藥劑科、財務(wù)科、醫(yī)務(wù)科配合對3個目錄庫的信息進(jìn)行及時維護(hù)和修正，為臨床準(zhǔn)確使用藥品、診療項目奠定基礎(chǔ)。醫(yī)保收費單獨賬目管理，賬目清晰。

　　計算機(jī)信息錄入經(jīng)保局系統(tǒng)專業(yè)培訓(xùn)后上崗，信息錄入、傳輸準(zhǔn)確、及時，錄入信息與醫(yī)囑及醫(yī)保支付條目相符，無隔日沖賬和對價變通錄入。網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)管理到位，沒有數(shù)據(jù)丟失，造成損失情況的發(fā)生。

　　七、基金管理

　　嚴(yán)格執(zhí)行物價政策，無超標(biāo)準(zhǔn)收費，分解收費和重復(fù)收費現(xiàn)象。無掛床、冒名頂替就醫(yī)、住院、轉(zhuǎn)院、開具虛假醫(yī)療費用票據(jù)和虛假醫(yī)學(xué)證明等騙取醫(yī)療保險基金行為或?qū)⒎轻t(yī)療保險支付條目按醫(yī)保支付條目錄入套取醫(yī)療保險基金行為。

　　醫(yī)?？谱龅搅艘徊椴∪?，核實是否有假冒現(xiàn)象；二查病情，核實是否符合入院指征；三查病歷，核實是否有編造；四查處方，核實用藥是否規(guī)范；五查清單，核實收費是否標(biāo)準(zhǔn)；六查賬目，核實報銷是否單獨立賬。一年來沒有違規(guī)、違紀(jì)、錯帳現(xiàn)象發(fā)生。

　　八、工作中的不足

　　1、輔助檢查單、治療單、住院病歷沒有如實填具醫(yī)保證號；

　　2、外配處方?jīng)]有加蓋外配處方專用章，并加以登記備案；以上是我院20XX年醫(yī)療保險工作自查，不足之處請醫(yī)保局領(lǐng)導(dǎo)批評指正。今后我院還會根據(jù)實際情況進(jìn)行不定期的自查工作，為今后的醫(yī)保工作開展打下基礎(chǔ)。

第7篇: 醫(yī)保專項檢查及基金運行情況約談提綱

　　根據(jù)州醫(yī)療保障局《X》的通知文件精神，充分發(fā)揮醫(yī)療保障對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)控及約束作用，加大對欺詐騙保行為的打擊力度，為進(jìn)一步維護(hù)醫(yī)?；鸢踩蛥⒈Ｈ藛T權(quán)益。

　　結(jié)合我縣醫(yī)療監(jiān)管工作實際，縣醫(yī)保局研究制定了《X年縣醫(yī)療保障基金專項治理工作方案》。并成立了以醫(yī)保局局長為組長、相關(guān)股室負(fù)責(zé)人為組員的縣醫(yī)?；饘ｍ椫卫砉ぷ黝I(lǐng)導(dǎo)小組。開展X年醫(yī)療保障基金專項治理自查工作?，F(xiàn)將我縣自查情況報告如下：

　　內(nèi)控建設(shè)：（X）、設(shè)置內(nèi)控機(jī)構(gòu)和人員。X年調(diào)整設(shè)置了內(nèi)控機(jī)構(gòu)，以X局長為組長的內(nèi)部控制領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)辦公室，由同志具體負(fù)責(zé)內(nèi)控相關(guān)工作。

　?。╔）、建立基金運行分析制度。加強(qiáng)醫(yī)?；疬\行分析，及時掌握醫(yī)保基金運行風(fēng)險，科學(xué)制定防范措施，確保醫(yī)保基金安全運行。

　?。╔）、建立健全內(nèi)部風(fēng)險管控制度。建立內(nèi)部控制制度。按照工作要求，不斷的完善縣醫(yī)療保險內(nèi)部控制制度，從醫(yī)療保險參保登記、繳費基數(shù)核定征繳、就醫(yī)管理、醫(yī)療費用審核結(jié)算、基金財務(wù)管理、信息系統(tǒng)和業(yè)務(wù)檔案管理七個方面實施控制，制定各項制度，使部門和崗位設(shè)置及職責(zé)分工符合業(yè)務(wù)流程和內(nèi)部控制的基本要求。建立業(yè)務(wù)經(jīng)辦崗位制約機(jī)制，嚴(yán)格實行授權(quán)管理，設(shè)置初審與復(fù)核分離，業(yè)務(wù)與財務(wù)分離等崗位設(shè)置不相容。

　?。ǘ┗藱z查：（X）、建立稽核檢查流程。結(jié)合醫(yī)療保障基金專項治理工作制定了《縣定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)稽核檢查工作方案》完善了定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的稽核檢查流程。在對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的稽核檢查過程中，按照《縣定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)稽核檢查工作方案》及《醫(yī)療保障基金專項治理》的工作要求開展對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的稽核檢查工作。

　?。╔）、合理、合規(guī)、合法執(zhí)行稽核檢查流程。在X年X年醫(yī)療保障基金專項治理過程中，按照文件要求對我縣X家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、X家定點零售藥店進(jìn)行了合理、合規(guī)、合法執(zhí)行稽核檢查。確保稽核檢查結(jié)果能經(jīng)得起查驗。

　　（X）、違規(guī)本金、違約金的規(guī)墊是否按規(guī)定執(zhí)行。在執(zhí)行協(xié)議的同時，對違規(guī)的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)下達(dá)扣款通知書，同時要求定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)將違規(guī)金額及處罰金上繳醫(yī)療保障基金。X年定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)上繳金額X.X萬元。X年定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)上繳金額X.X萬元，年度考核違約金繳納X.X萬元。

　　（X）、違規(guī)處理是否按規(guī)定完結(jié)。按照《州定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》相關(guān)要求，對涉及違規(guī)的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照協(xié)議管理要求進(jìn)行了相應(yīng)的處理處罰。并在規(guī)定時間內(nèi)在“省異地醫(yī)療保險智能監(jiān)控”平臺進(jìn)行登記，按照相關(guān)規(guī)定處理完結(jié)。

　?。ㄈ﹥?nèi)審監(jiān)督：（X）、定期開展內(nèi)部審計工作：醫(yī)保局設(shè)立內(nèi)部審計小組（即內(nèi)部控制領(lǐng)導(dǎo)小組）,對基金運行進(jìn)行審計監(jiān)督。內(nèi)審小組原則上每年開展一次內(nèi)部審計。

　?。╔）、建立健全內(nèi)部審計制度。為了做好醫(yī)療保障內(nèi)審工作，進(jìn)一步提高醫(yī)療保險管理水平，確保醫(yī)療保險事業(yè)扎實推進(jìn)，健康發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國審計條例》、《審計關(guān)于內(nèi)部審計工作的規(guī)定》以及國家和省、州醫(yī)療保險有關(guān)政策規(guī)定，結(jié)合實際，制定內(nèi)審監(jiān)督制度。

　　（四）醫(yī)保待遇：（X）、待遇認(rèn)定是否流程嚴(yán)謹(jǐn)、合理、便捷。本著相互制約和監(jiān)督的原則，嚴(yán)格醫(yī)療保險政策行使職權(quán)，遵守內(nèi)部工作流程。按照醫(yī)療費用支付業(yè)務(wù)管理權(quán)限，分項目審核支付的原則，分別設(shè)立門診特殊疾病、住院基本醫(yī)療、特殊人群醫(yī)療補(bǔ)助等醫(yī)療費用審核結(jié)算崗位。對產(chǎn)生的醫(yī)療費用嚴(yán)格按照支付范圍，支付標(biāo)準(zhǔn)，審核流程進(jìn)行初審、復(fù)核，送分管領(lǐng)導(dǎo)審批簽字后，匯總交接財務(wù)室支付。

　　（X）、待遇審核、復(fù)核的手續(xù)是否完備、資料齊全。醫(yī)療保險基金支付嚴(yán)格按照制度規(guī)定的支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。根據(jù)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費用支付單，按照定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)總控協(xié)議及服務(wù)協(xié)議的要求，對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)報送的醫(yī)療費用資料按初審、復(fù)核等進(jìn)行逐個審核，再報領(lǐng)導(dǎo)審批后，交財務(wù)科進(jìn)行費用支付。審核人員對參保患者提供的醫(yī)療費用報銷憑證及其相關(guān)資料的完整性和準(zhǔn)確性進(jìn)行仔細(xì)核對（包括參保人員姓名、性別、年齡、病種），防止冒名頂替、發(fā)票與處方不符、大處方、偽造發(fā)票等情況發(fā)生。門診特殊疾病待遇審批和高值藥品、特殊檢查、治療、用藥審批，審核部門嚴(yán)格按照審批標(biāo)準(zhǔn)審查，按程序?qū)彾ê炚潞蠹{入信息系統(tǒng)管理，相關(guān)資料存檔備查。

　?。ㄎ澹┞募s檢查：（X）、對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)履約情況是否進(jìn)行全面檢查。X年以來，對縣內(nèi)X家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)以“全覆蓋”方式進(jìn)行了檢查，履約檢查率X%。

　?。╔）、對定點零售藥店履約情況是否進(jìn)行全面檢查。X年以來，對縣內(nèi)X家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)以“全覆蓋”方式進(jìn)行了檢查（其中X家是X年新納入定點零售藥店），履約檢查率X%。

　　（六）參保登記：（X）、參保登記、關(guān)系變更、轉(zhuǎn)移接續(xù)的審批手續(xù)是否完備、材料齊全。按照人民政府關(guān)于印發(fā)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》的通知要求。

第8篇: 醫(yī)保專項檢查及基金運行情況約談提綱

　　2020年x月x日，醫(yī)保局對我單位住院病歷、醫(yī)保結(jié)算審查過程中，發(fā)現(xiàn)住院病例、住院結(jié)算中出現(xiàn)診斷與用藥不符、未根據(jù)患者具體病情按需檢查等問題。我單位領(lǐng)導(dǎo)高度，立查立改，對醫(yī)保部門提出的問題進(jìn)行分析改正。后對xx年x月至xx年x月之間病例進(jìn)行自查。

　　發(fā)現(xiàn)具體問題如下：

　　1.xx、xx、xx、xx、xx、馬xx等8人次在診療過程中使用丹參酮ⅡA，此藥品限急性冠脈綜合征患者，支付不超過14天，診斷與用藥不符的情況，共計藥品金額x萬元。

　　2.xx、xx、xx等19人次病例中出現(xiàn)檢查項目與診斷不符的情況，均為腹部常規(guī)B超，共計金額x萬元。

　　3.xx、xx、xx等12人次普通針刺計費超天數(shù)，共計金額x萬元，上述共計金額x萬元。

　　針對上述情況，整改措施如下：

　　1.對多收費、錯收費所產(chǎn)生的報銷費用由單位承擔(dān)交到醫(yī)保局。

　　2.對不規(guī)范病例進(jìn)行查漏補(bǔ)缺。

　　3.門診及住院醫(yī)師認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)保政策。

　　4.在后續(xù)工作中自我監(jiān)察，杜絕此類現(xiàn)象再度發(fā)生。

　　在下一步工作中，我們將進(jìn)一步完善病例書寫、病例審查、及病例管理相關(guān)制度，加強(qiáng)工作督導(dǎo)和指導(dǎo)工作，把住院收治工作提高到一個新的水平。

第9篇: 醫(yī)保專項檢查及基金運行情況約談提綱

　　在區(qū)醫(yī)保中心的指導(dǎo)下，在各級領(lǐng)導(dǎo)、各有關(guān)部門的高度重視支持下，嚴(yán)格按照國家、市、區(qū)有關(guān)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的政策規(guī)定和要求，認(rèn)真履行《__市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》。經(jīng)以院長為領(lǐng)導(dǎo)班子的正確領(lǐng)導(dǎo)和本院醫(yī)務(wù)人員的共同努力，__年的醫(yī)保工作總體運行正常，未出現(xiàn)費用超標(biāo)、借卡看病、超范圍檢查等情況，在一定程度上配合了區(qū)醫(yī)保中心的工作，維護(hù)了基金的安全運行。現(xiàn)我院對__年度醫(yī)保工作進(jìn)行了自查，對照評定辦法認(rèn)真排查，積極整改，現(xiàn)將自查情況報告如下：

　　一、提高對醫(yī)療保險工作重要性的認(rèn)識

　　為加強(qiáng)對醫(yī)療保險工作的領(lǐng)導(dǎo)，我院成立了有關(guān)人員組成的醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確分工責(zé)任到人，從制度上確保醫(yī)保工作目標(biāo)任務(wù)的落實。多次組織全體人員認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)文件，，針對本院工作實際，查找差距，積極整改。著眼未來與時俱進(jìn)，共商下步醫(yī)保工作大計，開創(chuàng)和諧醫(yī)保新局面。我院把醫(yī)療保險當(dāng)作醫(yī)院大事來抓，積極配合醫(yī)保部門對不符合規(guī)定的治療項目及不該使用的藥品嚴(yán)格把關(guān)，不越雷池一步，堅決杜絕弄虛作假惡意套取醫(yī)?；疬`規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。加強(qiáng)自律管理、推動我院加強(qiáng)自我規(guī)范、自我管理、自我約束。進(jìn)一步樹立醫(yī)保定點醫(yī)院良好形象。

　　二、從制度入手加強(qiáng)醫(yī)療保險工作管理

　　為確保各項制度落實到位，醫(yī)院健全各項醫(yī)保管理制度，結(jié)合本院工作實際，突出重點集中精力抓好上級安排的各項醫(yī)療保險工作目標(biāo)任務(wù)。制定了關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險工作管理的規(guī)定和獎懲措施，同時規(guī)定了各崗位人員的職責(zé)。各項基本醫(yī)療保險制度健全，相關(guān)醫(yī)保管理資料具全，并按規(guī)范管理存檔。認(rèn)真及時完成各類文書、書寫病歷、護(hù)理病歷及病程記錄，及時將真實醫(yī)保信息上傳醫(yī)保部門。

　　三、從實踐出發(fā)做實醫(yī)療保險工作管理

　　醫(yī)院結(jié)合本院工作實際，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險用藥管理規(guī)定。所有藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費實行明碼標(biāo)價，并提供費用明細(xì)清單。并反復(fù)向醫(yī)務(wù)人員強(qiáng)調(diào)、落實對就診人員進(jìn)行身份驗證，杜絕冒名就診等現(xiàn)象，

　　四、通過自查發(fā)現(xiàn)我院醫(yī)保工作雖然取得了顯著成績，但距醫(yī)保中心要求還有一定的差距，如基礎(chǔ)工作還有待進(jìn)一步夯實等。剖析以上不足，主要有以下幾方面的原因：

　　1、個別醫(yī)務(wù)人員思想上對醫(yī)保工作不重視，業(yè)務(wù)上對醫(yī)保的學(xué)習(xí)不透徹，認(rèn)識不夠充分，不知道哪些該做、哪些不該做、哪些要及時做。

　　2、在病人就診的過程中，有對醫(yī)保的流程未完全掌握的現(xiàn)象。

　　3、病歷書寫不夠及時全面

　　4、未能準(zhǔn)確上傳參保人員入、出院疾病診斷以及藥品、診療項目等醫(yī)保數(shù)據(jù)

　　五下一步工作要點

　　今后我院要更加嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險的各項政策規(guī)定，自覺接受醫(yī)療保險部門的監(jiān)督和指導(dǎo)，根據(jù)以上不足，下一步主要采取措施：

　　1、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的有關(guān)醫(yī)保文件、知識的學(xué)習(xí)，從思想上提高認(rèn)識，杜絕麻痹思想。

　　2、落實責(zé)任制，明確分管領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)保管理人員的工作職責(zé)，加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的檢查教育，建立考核制度，做到獎懲分明。

　　3、今后要更加加強(qiáng)醫(yī)患溝通，努力構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，不斷提高患者滿意度。使廣大參保人員的基本醫(yī)療需求得到充分保障，通過提高我院醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，增強(qiáng)參保人員、社會各界對醫(yī)保工作的認(rèn)同度和支持率。

第10篇: 醫(yī)保專項檢查及基金運行情況約談提綱

　　根據(jù)上級的部署要求，我們專門成立了專項治理領(lǐng)導(dǎo)小組，對七項基金進(jìn)行了認(rèn)真的自查，現(xiàn)將自查工作匯報如下：

　　一、高度重視，層層落實。社會保險基金是社會保險的生命線，基金安全關(guān)乎廣大參保人員的切身利益，影響社會和諧穩(wěn)定，也事關(guān)黨和政府的執(zhí)行力和公信力。黨中央、國務(wù)院高度重視社會保障體系建設(shè)和社?；鸢踩@次社會保險基金

　　專項治理工作是中央根據(jù)當(dāng)前社?；鸸芾硇蝿葑鞒龅囊豁椫匾e措。我們各級領(lǐng)導(dǎo)高度重視社保基金專項治理工作，成立了專項治理領(lǐng)導(dǎo)小組，多次開會研究專項治理工作方案，要求各相關(guān)部門做好專項治理自查自糾工作，認(rèn)真落實好各階段的工作任務(wù)，確保整體聯(lián)動。

　　二、基本情況

　　2008，**市參加企業(yè)養(yǎng)老保險職工63359人，全年收繳保險基金31586萬元。為13618名離退休人員支付養(yǎng)老金、遺屬補(bǔ)助金及喪葬費16891萬元，支付率達(dá)100%，滾存結(jié)余20582萬元；全市共有機(jī)關(guān)事業(yè)單位參保職工13212人，參保率達(dá)100%，全年收繳保險基金8739萬元。為6730名離退休人員及600名享受遺屬補(bǔ)助人員支付養(yǎng)老金、遺屬補(bǔ)助金及喪葬費17372萬元，支付率達(dá)100%；全市有88560人參加職工醫(yī)療保險、有62460人參加生育保險、有83424人參加工傷保險，全年收繳三項基金9823萬元，支付7303萬元，分別滾存結(jié)余10963萬元、421萬元和1742萬元；全市有57182人參加失業(yè)保險，征繳失業(yè)保險基金1956萬元，支出失業(yè)保險金1042萬元，滾存結(jié)余4441萬元。

　　三、管理情況

　?。ㄒ唬┗鹫骼U情況

　　基金征繳中各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依法審核社會保險費基數(shù)，如實征繳社會保險費，嚴(yán)格按規(guī)定入帳。2009年4月，我們成立了社會保險費征繳中心，實行了各項保險費一票征繳，加大了征繳力度，逐步減少欠費。

　?。ǘ┗鹬Ц肚闆r

　　社保基金支付中嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)政策，自查中未發(fā)現(xiàn)擅自擴(kuò)大使用范圍；不按規(guī)定及時、足額支付社會保險待遇情況，以及貪污、截留、擠占、挪用和套取、騙取社會保險基金問題。工作中我們進(jìn)一步完善內(nèi)控制度，實行退管、財務(wù)、微機(jī)室之間的互相審核，加強(qiáng)牽制，有效堵塞漏洞。

　?。ㄈ┗鸸芾砬闆r

　　一直以來，我們嚴(yán)格按規(guī)定開設(shè)銀行帳戶、劃歸資金和進(jìn)行會計核算，收入戶基金及時上繳財政專戶。

　　2009年1月1日，我局成立了基金監(jiān)督財務(wù)科，成員3人，配備電腦3臺，從根本上保證了基金監(jiān)督工作的順利開展，進(jìn)一步加強(qiáng)了對各項基金的監(jiān)督管理。幾年來，各級各部門對基金管理工作高度重視，層層檢查，確保了各項基金的安全運營。

　　四、存在的問題

　　以前檢查發(fā)現(xiàn)2003年—2006年從企業(yè)養(yǎng)老金中列支離退休人員取暖費1440萬元。本次治理發(fā)現(xiàn)2007年1月—2008年底從企業(yè)養(yǎng)老金中列支離退休人員取暖費1021萬元。共計2461萬元。

　　五、整改情況

　　待威海市統(tǒng)一理順調(diào)整。

第11篇: 醫(yī)保專項檢查及基金運行情況約談提綱

　　為有效解決全市醫(yī)?；鸪M(jìn)度使用、住院次均費用居高不下、住院率全省排位靠前等突出問題，根據(jù)市醫(yī)保局要求，8月23日，縣醫(yī)保局聯(lián)合縣紀(jì)委監(jiān)委、縣衛(wèi)健局召開全縣醫(yī)?；疬\行情況分析通報會，并對相關(guān)醫(yī)院進(jìn)行集體約談?？h醫(yī)保局班子成員、縣紀(jì)委監(jiān)委負(fù)責(zé)同志、縣衛(wèi)生健康局負(fù)責(zé)同志以及縣醫(yī)保局業(yè)務(wù)股全體干部、7家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人參加會議。

　　會上，縣醫(yī)保局局長盛麗燕通報了省市醫(yī)保局飛行檢查、專項檢查情況以及1-7月全縣醫(yī)?；疬\行情況分析，縣衛(wèi)健局負(fù)責(zé)同志宣讀了《張掖市衛(wèi)生健康委員會關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保障政策法規(guī)的通知》?？h紀(jì)委監(jiān)委負(fù)責(zé)同志針對省市縣通報中存在的問題，對7家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人進(jìn)行集體約談，要求全縣定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要提高政治站位，充分認(rèn)清形勢;堅持問題導(dǎo)向，狠抓整改落實;嚴(yán)明紀(jì)律要求，規(guī)范醫(yī)療行為;嚴(yán)格責(zé)任追究，杜絕醫(yī)療亂象。會議還傳達(dá)學(xué)習(xí)了市政府市長謝又生針對醫(yī)?；鸨O(jiān)管方面的批示精神。約談會上，縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)醫(yī)院、縣婦幼保健院、縣仁濟(jì)醫(yī)院、縣京通醫(yī)院、新壩鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、宣化鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院等7家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人認(rèn)真剖析了本單位醫(yī)保基金運行中存在的突出問題，紛紛表示要切實提高政治站位，認(rèn)真反思工作中存在的問題，組織醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識學(xué)習(xí)和業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，深刻領(lǐng)會習(xí)近平總書記對“兩不愁、三保障”做出的重要批示和指示精神，切實強(qiáng)化工作措施，不斷完善內(nèi)控機(jī)制，嚴(yán)格規(guī)范診療行為，真正把老百姓的“救命錢”管理好、使用好。

第12篇: 醫(yī)保專項檢查及基金運行情況約談提綱

　　為增強(qiáng)“兩機(jī)構(gòu)一賬戶”單位基金安全責(zé)任意識，把“用好醫(yī)療保障基金”落到實處，根據(jù)市局統(tǒng)一安排部署，認(rèn)真組織，精心部署，扎實推進(jìn)，現(xiàn)將醫(yī)?；饘ｍ椫卫碜圆樽约m工作開展情況匯報如下：

　　一、高度重視，精心組織

　?。ㄒ唬└叨戎匾暎杆賯鬟_(dá)，貫徹市局文件精神，認(rèn)真宣傳學(xué)習(xí)。將醫(yī)?；饘ｍ椫卫碜圆樽约m工作作為當(dāng)前的重點工作來抓，專門召開會議研究安排部署。

　?。ǘ┏闪ｍ椫卫眍I(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)辦公室，抽調(diào)人員具體負(fù)責(zé)活動的實施與組織協(xié)調(diào)。

　　(三)加強(qiáng)宣傳，營造氛圍。結(jié)合開展的打擊欺詐騙保集中宣傳月活動，加強(qiáng)醫(yī)保領(lǐng)域政策法規(guī)宣傳，引導(dǎo)“兩機(jī)構(gòu)一賬戶”單位學(xué)法守法，營造遵紀(jì)守法氛圍，保障群眾合法權(quán)益。

　　二、工作開展情況

　　1、組織醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)真開展以待遇保障是否到位，內(nèi)審制度和基金審核是否健全，是否存在“監(jiān)守自盜”、內(nèi)外勾結(jié)違法行為等為重點的自查自糾工作。

　　2、組織定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)對照《市基本醫(yī)療保險基金檢查問題指南》認(rèn)真查擺自身問題，要求各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實主體責(zé)任，認(rèn)真嚴(yán)肅對待自查自糾工作。

　　3、結(jié)合自查自糾工作，組織開展對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，查看各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾查擺問題是否深入徹底，是否存在弄虛作假、謊報瞞報的情況。

　　三、下一步工作

　　將按照市統(tǒng)一部署，持續(xù)縱深推進(jìn)專項治理工作，要求相關(guān)單位查真查實。探索建立自查自糾工作常態(tài)化、制度化機(jī)制，切實保障醫(yī)?；鸢踩?，不斷提高人民群眾醫(yī)療保障水平。