醫(yī)院等級(jí)劃分為醫(yī)院規(guī)模、科研方向、人才技術(shù)力量、醫(yī)療硬件設(shè)備等醫(yī)院資質(zhì)評(píng)價(jià)指標(biāo)。 以下是為大家整理的關(guān)于醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)的文章5篇 ,歡迎品鑒！

醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)篇1

　　一、臨床手術(shù)分級(jí)

　　手術(shù)及有創(chuàng)*作指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療(以下統(tǒng)稱

　　二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)

　　所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。

　　(一)住院醫(yī)師

　　1、低年資住院醫(yī)師:從事住院醫(yī)師工作3年以內(nèi)，或碩士生畢業(yè)，從事住院醫(yī)師2年以內(nèi)者。

　　2、高年資住院醫(yī)師:從事住院醫(yī)師工作3年以上，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師2年以上者。

　　(二)主治醫(yī)師

　　1、低年資主治醫(yī)師:擔(dān)任主治醫(yī)師3年以內(nèi)，或臨床博士生畢業(yè)2年以內(nèi)者。

　　2、高年資主治醫(yī)師:擔(dān)任主治醫(yī)師3年以上，或臨床博土生畢業(yè)2年以上者。

　　(三)副主任醫(yī)師

　　1、低年資副主任醫(yī)師:擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)，或博土后從事臨床工作2年以上者。

　　2、高年資副主任醫(yī)師:擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上者。

　　(四)主任醫(yī)師

　　三、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)及準(zhǔn)入

　　(一)所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。

　　1、低年資住院醫(yī)師:在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級(jí)手術(shù)。

　　2、高年資住院醫(yī)師:在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開展二級(jí)手術(shù)。

　　3、低年資主治醫(yī)師:可主持二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開展三級(jí)手術(shù)。

　　4、高年資主治醫(yī)師:可主持三級(jí)手術(shù)

　　5、低年資副主任醫(yī)師:可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐

　　6、高年資副主任醫(yī)師:可主持四級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下或根

　　7、主任醫(yī)師:可主持四級(jí)手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。

　　(二)根據(jù)手術(shù)醫(yī)師從事*、手術(shù)資格以及實(shí)際*作技能等，應(yīng)明確手術(shù)醫(yī)師可主持開展的手術(shù)項(xiàng)目，并實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。

　　1、資格準(zhǔn)入:各級(jí)醫(yī)師在規(guī)定的具有申報(bào)資格的相應(yīng)手術(shù)分類中同時(shí)具備下列條件者可獲得相應(yīng)手術(shù)資格準(zhǔn)入:做為一助完成例數(shù)＞15例；在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下作為術(shù)者完成例數(shù)＞5例者；該類手術(shù)*作及治療過程中無嚴(yán)重并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛；經(jīng)科室、醫(yī)院兩級(jí)評(píng)議通過者；每?jī)赡曛匦逻M(jìn)行資格準(zhǔn)入。

　　2、資格取消:對(duì)于同一項(xiàng)手術(shù)*作一年內(nèi)連續(xù)發(fā)生兩起及以上嚴(yán)重并發(fā)癥或醫(yī)療糾紛者，取消其該項(xiàng)手術(shù)資格。

　　3、對(duì)取消資格者，當(dāng)其在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下作為術(shù)者完成例數(shù)＞5例；該類手術(shù)*作及治療過程中無嚴(yán)重并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛時(shí)，再次經(jīng)評(píng)定獲得資格準(zhǔn)入。

　　四、手術(shù)審批權(quán)限

　　手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)各類手術(shù)的審批權(quán)限，是控制和手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。

　　(一)正常手術(shù)

　　1、一級(jí)手術(shù):由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。

　　2、二級(jí)手術(shù):由組長(zhǎng)審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。

　　3、三級(jí)手術(shù):由組長(zhǎng)審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，部分報(bào)醫(yī)政科備案。

　　4、四級(jí)手術(shù):由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，填寫<手術(shù)備案表>、<疑難病例討論記錄>簽署意見后報(bào)醫(yī)政科備案，由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)審批。

　　5、開展重大探索性、科研性以及納入*隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床準(zhǔn)入管理的手術(shù)項(xiàng)目，應(yīng)按規(guī)定報(bào)上級(jí)衛(wèi)生部門審批，重大涉及生命安全和社會(huì)環(huán)境的項(xiàng)目還需按規(guī)定上報(bào)國(guó)家有關(guān)部門批復(fù)。

　　(二)手術(shù)審批權(quán)限，原則上是逐級(jí)審批。

　　1、住院醫(yī)師主持手術(shù)，由主治醫(yī)師審批。

　　2、主治醫(yī)師主持手術(shù)，由科主任(正副主任醫(yī)師)審批。

　　3、重大、疑難、致殘手術(shù)，新開展的大手術(shù)由病房主治醫(yī)師提出報(bào)告，科主任(正、副主任醫(yī)師)審定，報(bào)醫(yī)政科請(qǐng)示分管院長(zhǎng)審批。由經(jīng)管醫(yī)師填寫手術(shù)備案表，科主任和業(yè)務(wù)院長(zhǎng)簽定后才能手術(shù)。

　　4、一般急診手術(shù)由當(dāng)班主治醫(yī)師或總住院醫(yī)師批準(zhǔn)，急重癥需報(bào)科主任(正、副主任醫(yī)師)批準(zhǔn)。

　　5、審批者應(yīng)按手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)審批，特殊情況經(jīng)科主任批準(zhǔn)，可將手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的檔次提高或降低。

　　6、進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師無手術(shù)審批權(quán)。

　　7、未經(jīng)批準(zhǔn)而越級(jí)或未按上述規(guī)定履行手術(shù)審批程序而自行手術(shù)者，由手術(shù)者個(gè)人承擔(dān)一切責(zé)任。

　　(三)特殊手術(shù)

　　凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù):

　　1、被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺(tái)同胞的；

　　2、被手術(shù)者系特殊保健對(duì)象，如:高級(jí)干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及*黨派負(fù)責(zé)人；

　　3、各種原因?qū)е職莼蛑職埖模?/p>

　　4、可能引起司法糾紛的；

　　5、同一患者24小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)的；

　　6、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)；

　　7、外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；

　　8、大器官移植。

　　以上手術(shù)，須科內(nèi)討論，科主任簽字報(bào)醫(yī)政科審核，由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。執(zhí)業(yè)醫(yī)師，異單位，異地行醫(yī)手

　　術(shù)，需按<執(zhí)業(yè)醫(yī)師法>的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外藉醫(yī)師的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定審批。

　　此外，在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭(zhēng)分奪秒積極搶救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。

　　五、手術(shù)過程管理規(guī)范

　　1、凡需住院手術(shù)的患者，應(yīng)做好手術(shù)前各項(xiàng)檢查，明確診斷，選擇好手術(shù)適應(yīng)*后，方可決定手術(shù)，科室要嚴(yán)格遵照各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍合理安排手術(shù)人員。

　　2、手術(shù)前，負(fù)責(zé)醫(yī)師填寫好手術(shù)知情同意書(協(xié)議書)，患者填寫委托書者，可由被委托人簽署。患者危重急需手術(shù)，但無行為能力且家屬不在時(shí)，由科室或急診值班醫(yī)師報(bào)告醫(yī)政科或總值班，批準(zhǔn)后方可手術(shù)，但病歷中必須詳細(xì)記錄以便備查。

　　3、凡住院施行的手術(shù)，手術(shù)前負(fù)責(zé)醫(yī)師都要寫好術(shù)前小結(jié)，并由上級(jí)醫(yī)師閱批后簽字。

　　4、重大、疑難、復(fù)雜手術(shù)、致殘手術(shù)以及新開展的手術(shù)、外賓和省、市級(jí)領(lǐng)導(dǎo)手術(shù)，均應(yīng)采取慎重態(tài)度，填寫特殊手術(shù)申請(qǐng)報(bào)告單報(bào)醫(yī)政科，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)審批后方可實(shí)行。此類手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論，由科主任或主任(副)醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、*師、護(hù)士長(zhǎng)及有關(guān)人員參加。討論內(nèi)容由負(fù)責(zé)醫(yī)師記入病歷，并報(bào)告醫(yī)政科，必要時(shí)醫(yī)政科派人參加術(shù)前討論。

　　5、手術(shù)前一天，手術(shù)醫(yī)師填寫手術(shù)通知單，科主任或主任(副)醫(yī)師簽字后送手術(shù)室，由手術(shù)室安排手術(shù)。

　　6、急癥手術(shù)，負(fù)責(zé)醫(yī)師填寫急診手術(shù)通知單，手術(shù)負(fù)責(zé)醫(yī)師簽字后送手術(shù)室，手術(shù)室或*科應(yīng)積極主動(dòng)配合急診手術(shù)，不準(zhǔn)無故刁難、推脫或拒絕。

　　7、術(shù)前*師必須檢查手術(shù)患者，如術(shù)前準(zhǔn)備不符合*要求，*師有權(quán)決定延期手術(shù)。

　　8、各級(jí)醫(yī)師要嚴(yán)格按照<河南省手術(shù)分級(jí)管理醫(yī)師手術(shù)申請(qǐng)表>醫(yī)院批準(zhǔn)手術(shù)范圍進(jìn)行手術(shù)。

　　9、進(jìn)修醫(yī)師及學(xué)生參加的手術(shù)，必須有本院醫(yī)師參加并負(fù)責(zé)進(jìn)行指導(dǎo)，手術(shù)中出現(xiàn)的任何問題，均由本院醫(yī)師負(fù)責(zé)。

　　10、參加手術(shù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室的各項(xiàng)規(guī)定，術(shù)前認(rèn)真核對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、診斷、手術(shù)部位后，方可手術(shù)。對(duì)違反制度以及不按無菌技術(shù)進(jìn)行*作的醫(yī)務(wù)人員，護(hù)士長(zhǎng)有權(quán)停止手術(shù)，并根據(jù)情節(jié)及造成的后果追究個(gè)人責(zé)任。

　　11、手術(shù)中，術(shù)者和助手應(yīng)密切配合。參加手術(shù)人員在術(shù)中對(duì)患者應(yīng)高度負(fù)責(zé)，不得談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的話題，在患者緊張狀態(tài)下更應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保護(hù)性制度。臺(tái)上會(huì)診時(shí)，有關(guān)人員應(yīng)隨請(qǐng)隨到，如發(fā)生意外，臺(tái)上和臺(tái)下醫(yī)務(wù)人員要積極采取措施，由主*醫(yī)師負(fù)責(zé)組織搶救，并酌情請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或報(bào)告有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)協(xié)助處理。手術(shù)當(dāng)中主*或助手發(fā)生意外(如暈倒等情況)，由在場(chǎng)的最高職稱人員決定替代人員或啟動(dòng)人員緊急替代程序。

　　12、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，防止差錯(cuò)事故?？p合前，術(shù)者和助手應(yīng)仔細(xì)檢查術(shù)野內(nèi)是否有活動(dòng)出血和異物存留。手術(shù)結(jié)束，要對(duì)患者的全身情況和手術(shù)情況做一全面嚴(yán)格檢查。

　　13、患者手術(shù)后如病情允許，由手術(shù)室護(hù)工、負(fù)責(zé)醫(yī)師一同送回病房，全麻或重?；颊呒?師或手術(shù)醫(yī)師認(rèn)為有必要的患者，*師應(yīng)陪同送回病房。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)開好術(shù)后醫(yī)囑，并向病房值班人員交待注意事項(xiàng)。

　　14、手術(shù)前應(yīng)由*科會(huì)診，填寫*談話單，由患者本人簽字，患者填寫委托書者，可由被委托人簽字。手術(shù)后，*醫(yī)師在將患者送回病房前應(yīng)與病房醫(yī)師、護(hù)士交待手術(shù)、*經(jīng)過及注意事項(xiàng)，當(dāng)面測(cè)血壓、脈搏、呼吸。

醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)篇2

　　一、認(rèn)真宣傳傳貫徹執(zhí)行黨的路線、方針、政策和上級(jí)紀(jì)委的各項(xiàng)規(guī)定。

　　二、大力開展黨風(fēng)、黨紀(jì)和廉政、廉醫(yī)教育。堅(jiān)持每年兩次黨風(fēng)黨紀(jì)和廉政教育。紀(jì)檢人員每季一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，半年一次檢查考核，搞好自身建設(shè)，不斷提高自身素質(zhì)，更好地完成本職工作。

　　三、積極接待紀(jì)檢的來信來訪，處理好群眾的舉報(bào)信件工作，做到件件有著落，事事有答復(fù)。做好登記和保密工作。

　　四、堅(jiān)持原則，按照黨的政策搞好案件的審理調(diào)查和處理工作，對(duì)上級(jí)轉(zhuǎn)來的有關(guān)案件的處理不超過一到三個(gè)月，并將結(jié)果準(zhǔn)時(shí)報(bào)告上級(jí)。在辦案中，堅(jiān)持實(shí)事求是認(rèn)真搞好調(diào)查研究工作，依靠支部領(lǐng)導(dǎo)，依靠群眾支持，迅速、準(zhǔn)確辦案。

　　五、紀(jì)檢干部，要事事處處起模范作用，以身作則地執(zhí)行黨的政策，遵守黨的紀(jì)律，加強(qiáng)黨性鍛練，做好廉政勤政、廉潔行醫(yī)工作，全心全意為*服務(wù)，為醫(yī)院改革開放做出貢獻(xiàn)。抓好“三個(gè)一”活動(dòng)，即一個(gè)黨員交一個(gè)朋友；中層干部每周找一個(gè)同志談心；院領(lǐng)導(dǎo)每周深入一個(gè)科室，找一個(gè)中層干部談心，解決一個(gè)問題。

　　醫(yī)院安全制度

　　一、門衛(wèi)、巡邏、值班制度:

　　一、門衛(wèi)要選派能勝任的人員擔(dān)任門衛(wèi)。嚴(yán)守崗位，盡職盡責(zé)，單位內(nèi)部人員憑*件出入，外來聯(lián)系工作憑*出入，陪護(hù)、探視病人按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定出入，物資器材和出院病人自代物品憑有關(guān)科室出門條放行，車輛出入要接受門衛(wèi)查詢。

　　巡邏要工作責(zé)任心強(qiáng)，身體健康，具有一定法律知識(shí)和能處理情況的人擔(dān)任此項(xiàng)工作，維護(hù)醫(yī)院內(nèi)部的治安和正常工作秩序。

　　管錢、管物品的部門必須有人值班，值班人員要有職責(zé)，不得使用弱病殘和臨時(shí)工值班。價(jià)值在**×××萬元以上的醫(yī)技科室也應(yīng)值班。

　　二、生產(chǎn)安全制度:

　　1、醫(yī)療上的按照醫(yī)、護(hù)部門制定的制度遵守執(zhí)行。

　　電工必須是經(jīng)過*培訓(xùn)取得*書的方能上崗，按規(guī)定和要求作業(yè)，而且具備一定的用電防火知識(shí)。配電房系要害部門，應(yīng)按規(guī)定安裝安全防范設(shè)備和定期對(duì)設(shè)備的維修保養(yǎng)，防止事故發(fā)生。

　　鍋爐*作必須是經(jīng)過*培訓(xùn)和取得*書的方能上崗位，制定*作制度和職責(zé)，按規(guī)定和要求對(duì)鍋爐進(jìn)行檢修，清垢處理，防止事故發(fā)生。

　　要加強(qiáng)對(duì)車輛駕駛?cè)藛T的安全教育，嚴(yán)格遵守交通法規(guī)，嚴(yán)禁違章開車。

　　計(jì)量管理制度

　　為了加強(qiáng)管理，切實(shí)貫徹<計(jì)量法>特根椐有關(guān)計(jì)量法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況特制定以下管理制度:

　　一、計(jì)量器具管理辦法

　　1、對(duì)于醫(yī)院使用的所有計(jì)量器具，一律使用國(guó)家法定計(jì)量單位。

　　2、對(duì)計(jì)量器具做到專人鑒定，做到鑒定有記錄，發(fā)鑒定*方可使用。

　　3、計(jì)量器具定期送計(jì)量檢測(cè)員鑒定，做到鑒定有記錄，發(fā)鑒定*方可使用。

　　二、計(jì)量人員崗位責(zé)任制

　　1、計(jì)量人員要堅(jiān)守崗位，做到隨叫隨到。

　　2、計(jì)量人員要經(jīng)*培訓(xùn)，持有*書。

　　三、計(jì)量器具周期鑒定制度

　　1、對(duì)于各種計(jì)量器具要定期強(qiáng)行鑒定，普通器械半年一次，精密器械三個(gè)月一次。

　　2、對(duì)于被檢器具要做出評(píng)定，如合格、降級(jí)使用和報(bào)廢等。

　　3、對(duì)被檢器具要做詳細(xì)記錄，建立計(jì)量檔案，發(fā)有關(guān)*書。

　　審計(jì)室工作制度

　　一、在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，對(duì)財(cái)務(wù)收入、支出及有關(guān)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，實(shí)行經(jīng)常性審計(jì)監(jiān)督，做到:

　　1、對(duì)財(cái)務(wù)收入，支出進(jìn)行經(jīng)常性的審計(jì)監(jiān)督。

　　2、對(duì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，能開展事前控制環(huán)節(jié)，事后清查性審計(jì)，并有記錄，有分析并選擇性反饋。

　　3、每半年進(jìn)行一次初審，年終進(jìn)行終審。

　　二、對(duì)資金、資產(chǎn)的安全，完善以及各項(xiàng)內(nèi)部控制制度的健全，至少進(jìn)行兩次較系統(tǒng)的監(jiān)督檢查，并有記錄。

　　三、經(jīng)常檢查評(píng)估資金，財(cái)產(chǎn)的使用效益，提出改進(jìn)建議，做到每季進(jìn)行一次效益分析并提供分析報(bào)告。

　　四、對(duì)有重大損失浪費(fèi)，*盜竊的嚴(yán)重違犯財(cái)經(jīng)法規(guī)的問題做到:

　　1、及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)報(bào)告。

　　2、根椐情節(jié)提出處理建議。

　　六、對(duì)審計(jì)工作，要嚴(yán)肅認(rèn)真，一絲不茍，對(duì)待問題要一分為二，實(shí)事求事，對(duì)等困難要堅(jiān)定沉著，善于解決。

　　七、全心全意做好審計(jì)工作，為醫(yī)院的發(fā)展，擴(kuò)大兩個(gè)效益，護(hù)航保架。

　　財(cái)務(wù)科工作制度

　　一、正確貫徹執(zhí)行各項(xiàng)財(cái)經(jīng)政策，加強(qiáng)財(cái)務(wù)監(jiān)督，嚴(yán)格財(cái)經(jīng)紀(jì)律，財(cái)會(huì)人員要以身作責(zé)，奉公守法，同一切*盜竊違法亂紀(jì)行為做斗爭(zhēng)。

　　二、合理組織收入，嚴(yán)格控制支出。凡是該收的要抓緊收回，幾是預(yù)算以外的，無計(jì)劃的開支，應(yīng)堅(jiān)持杜絕，對(duì)于臨時(shí)性的必須開支，應(yīng)按審批手續(xù)辦理。

　　三、根據(jù)事業(yè)計(jì)劃，正確及時(shí)編制年度和季度的財(cái)務(wù)計(jì)劃(預(yù)算)，辦理會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)，按照規(guī)定的格式和期限報(bào)送會(huì)計(jì)報(bào)表。

　　四、加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理，定期進(jìn)行經(jīng)濟(jì)活動(dòng)分析，并會(huì)同有關(guān)科室做好經(jīng)濟(jì)核算的管理工作。

　　五、一切對(duì)外采購(gòu)開支，均應(yīng)取得合法的原始憑*，由經(jīng)手人、驗(yàn)收人、主管領(lǐng)導(dǎo)簽字后方可報(bào)銷，出差或因公借支，須經(jīng)主管部門領(lǐng)導(dǎo)簽字，任務(wù)完成后及時(shí)辦理結(jié)帳、報(bào)銷手續(xù)。

　　六、會(huì)計(jì)人員要及時(shí)辦理債權(quán)和債務(wù)，防止拖欠，減少呆帳。

　　七、財(cái)務(wù)科應(yīng)與有關(guān)科室配合，定期對(duì)房屋、設(shè)備、家具、*品、器材等資產(chǎn)進(jìn)行經(jīng)常性監(jiān)督，及時(shí)清查庫(kù)房，做到心中有數(shù)，防止積壓和浪費(fèi)。

　　八、每日收入現(xiàn)金及時(shí)送存銀行，庫(kù)存現(xiàn)金不得起過銀行規(guī)定限期額，出納和收費(fèi)人員不得以長(zhǎng)補(bǔ)短，如有差錯(cuò)，由經(jīng)手人詳細(xì)登記，每月集中討論，找出原因及領(lǐng)導(dǎo)批示處理。

　　九、原*憑*、帳本、*冊(cè)、財(cái)務(wù)報(bào)表等資料以及會(huì)計(jì)人員交接、均按財(cái)政部門辦理。

　　財(cái)產(chǎn)管理制度

　　一、固定資產(chǎn)的分類與計(jì)價(jià)

　　1、醫(yī)院固定資產(chǎn)一般分為八大類。(1)房屋及建筑物類；(2)貴重儀器設(shè)備；(3)一般專用設(shè)備類；(4)家俱類；(5)被服裝具類；(6)交通工具類；(7)圖書類；(8)其他設(shè)備類。

　　2、固定資產(chǎn)的價(jià)值不能隨意確定，必須按照有關(guān)規(guī)定計(jì)劃。

　　(1)新建、購(gòu)入和調(diào)入固定資產(chǎn)，分別按造價(jià)、購(gòu)價(jià)的調(diào)撥價(jià)入張。購(gòu)入和調(diào)入所發(fā)生的運(yùn)雜費(fèi)，不計(jì)入資產(chǎn)原值，可直接列支有關(guān)科目。

　　(2)自制的固定資產(chǎn)，按實(shí)際開支工料費(fèi)，計(jì)算入帳。

　　(3)無償調(diào)入和舊有固定資產(chǎn)，如無法查明原值，可估價(jià)入帳。

　　(4)調(diào)出、變賣和報(bào)廢的固定資產(chǎn)經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，均可帳面原值銷帳。

　　二、固定資產(chǎn)核算的內(nèi)容和方法

　　1、醫(yī)院為固定資產(chǎn)進(jìn)行核算，應(yīng)設(shè)置“固定資產(chǎn)”總帳科目。本科目下設(shè)八個(gè)一般明細(xì)科目。

　　2、本科目屬資金占用科目，核算固定資產(chǎn)原始價(jià)值的增減變動(dòng)情況，本科目借方登記固定資產(chǎn)的增加、盤盈，貸方登記固定資產(chǎn)的減少、報(bào)廢、盤盈、余額反映固定資產(chǎn)的原始價(jià)值。

　　3、固定資產(chǎn)購(gòu)入應(yīng)及時(shí)驗(yàn)收入庫(kù)、分類、編號(hào)、登記入帳。交付使用，應(yīng)建立使用分布卡片。

　　4、固定資產(chǎn)定期、不定期進(jìn)行盤點(diǎn)，經(jīng)常深入實(shí)際了解和掌握固定資產(chǎn)新舊程度和完好狀況及使用狀況都有重要作用。

　　醫(yī)務(wù)科工作制度

　　一、根據(jù)院長(zhǎng)工作計(jì)劃要求，定期擬定醫(yī)療、教學(xué)、科研、培訓(xùn)等*業(yè)務(wù)計(jì)劃，經(jīng)院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)批準(zhǔn)后，具體組織實(shí)施。

　　二、組織各醫(yī)療、醫(yī)技科室進(jìn)行正常的醫(yī)療業(yè)務(wù)工作，協(xié)調(diào)各業(yè)務(wù)科室之間的工作聯(lián)系，組織重大手術(shù)和危重病人會(huì)診搶救、督促和檢查*品，醫(yī)療器械的采購(gòu)、供應(yīng)及管理。

　　三、具體實(shí)施技術(shù)管理。定期分析醫(yī)療質(zhì)量和工作效率，不斷研究改進(jìn)措施，抓好重點(diǎn)科技術(shù)建設(shè)，搞好協(xié)作、加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)，改善設(shè)備條件，大力開展新的診斷和治療技術(shù)，保*專科技術(shù)建設(shè)的不斷發(fā)展。

　　四、加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療工作的管理，不斷提高基礎(chǔ)醫(yī)療工作的質(zhì)量，尤其對(duì)病歷書寫和無菌技術(shù)*作等嚴(yán)格督促檢查。

　　五、督促檢查業(yè)務(wù)工作方面的規(guī)章制度，醫(yī)療技術(shù)*作常規(guī)和各級(jí)各類業(yè)務(wù)人員職責(zé)的貫徹執(zhí)行。

　　六、積極做好醫(yī)療事故與差錯(cuò)的防范工作，對(duì)已發(fā)生的醫(yī)療事故要及時(shí)調(diào)查，組織討論，并向院長(zhǎng)提出處理意見，不斷改進(jìn)醫(yī)療工作和醫(yī)療作風(fēng)。

　　七、組織實(shí)施醫(yī)療業(yè)務(wù)干部的培訓(xùn)，制定長(zhǎng)遠(yuǎn)和短期的培訓(xùn)規(guī)劃，采取有效措施，提高業(yè)務(wù)水平，定期進(jìn)行醫(yī)療業(yè)務(wù)干部的業(yè)務(wù)考核，并建立好衛(wèi)生技術(shù)干部的技術(shù)檔案。具體負(fù)責(zé)進(jìn)修醫(yī)生和實(shí)習(xí)醫(yī)生的教學(xué)和管理工作。

　　八、組織管理醫(yī)院科研工作，督促檢查科研計(jì)劃的落實(shí)，組織科研項(xiàng)目的設(shè)計(jì)，人員安排，條件的提供，成果的鑒定和應(yīng)用推廣，協(xié)助院學(xué)術(shù)委員會(huì)開展學(xué)術(shù)活動(dòng)，活躍學(xué)術(shù)空氣，組織科技情報(bào)的收集、分析、復(fù)制、交流和利用工作。

　　九、經(jīng)常深入醫(yī)療業(yè)務(wù)科室，及時(shí)了解醫(yī)療工作情況，向院長(zhǎng)匯報(bào)，提供改進(jìn)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)的建意，保*以醫(yī)療為中心工作的順利開展。

　　十、負(fù)責(zé)處理院內(nèi)外醫(yī)務(wù)行政工作的聯(lián)系，邀請(qǐng)專家會(huì)診，協(xié)助分管副院長(zhǎng)派遣醫(yī)療外出任務(wù)。

　　十一、接待醫(yī)療業(yè)務(wù)方面的來信來訪和參觀訪問事宜。

　　十二、保*救護(hù)車輛醫(yī)療專用，做好調(diào)度工作。

　　十三、領(lǐng)導(dǎo)所屬單位的工作。

　　十四、管理好醫(yī)療業(yè)務(wù)方面的各類委員會(huì)的工作、發(fā)揮各類委員會(huì)的業(yè)務(wù)管理、技術(shù)監(jiān)督和業(yè)務(wù)檢查、評(píng)定、考核工作。定期或不定期召開各類業(yè)務(wù)委員會(huì)研究、討論工作，不斷提高工作質(zhì)量。

　　十五、對(duì)臨床、醫(yī)療科室的醫(yī)療質(zhì)量、業(yè)務(wù)管理、工作效率等工作按即定考核方案定期給以考核，考核結(jié)果與獎(jiǎng)金掛勾，報(bào)經(jīng)財(cái)務(wù)科實(shí)施獎(jiǎng)金發(fā)放，每月考核結(jié)果在院周會(huì)上給以講評(píng)，不斷提高工作效率。

　　院護(hù)理部工作制度

　　一、根據(jù)院長(zhǎng)工作計(jì)劃，結(jié)合臨床醫(yī)療和護(hù)理工作實(shí)際，定期擬定醫(yī)院護(hù)理工作計(jì)劃，經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)后，具體組織實(shí)施。

　　二、經(jīng)常督促檢查護(hù)理工作制度和護(hù)理技術(shù)*作常規(guī)及護(hù)理工作職責(zé)的貫徹執(zhí)行，提高基礎(chǔ)護(hù)理和疾病護(hù)理的質(zhì)量。

　　三、合理計(jì)劃和調(diào)配使用人員，做到護(hù)理任務(wù)和力量基本平衡，加強(qiáng)對(duì)護(hù)士長(zhǎng)工作具體指導(dǎo)，充分發(fā)揮護(hù)士長(zhǎng)的作用。組織護(hù)士長(zhǎng)查房和各科之間定期交叉檢查等。

　　四、負(fù)責(zé)全院護(hù)理人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)提高。開展業(yè)余教育和短期學(xué)習(xí)班。加強(qiáng)護(hù)理工作的技術(shù)管理，定期進(jìn)行護(hù)理業(yè)務(wù)技術(shù)的考核和*作技術(shù)的訓(xùn)練，統(tǒng)一常規(guī)技術(shù)的*作規(guī)程。開展護(hù)理工作的科研和技術(shù)革新活動(dòng)，不斷提高護(hù)理技術(shù)水平。

　　五、做好病房管理，達(dá)到整潔、肅靜、安全、舒適的要求。對(duì)病人進(jìn)行住院指導(dǎo)和生活管理，搞好基礎(chǔ)護(hù)理，合理控制陪護(hù)，積極創(chuàng)造條件，搞好病房設(shè)置規(guī)格化。

　　六、定期對(duì)各科(病房)常備*品、器械的請(qǐng)領(lǐng)、保管和使用情況進(jìn)行檢查。

　　七、經(jīng)常深入科室了解實(shí)際情況，督促檢查各項(xiàng)工作的落實(shí)，預(yù)防護(hù)理事故，減少護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生，分析護(hù)理工作質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決，定期向院長(zhǎng)匯報(bào)工作，提出改進(jìn)工作措施。

　　環(huán)境保護(hù)制度

　　1、做好垃圾的分類管理工作，將醫(yī)療垃圾和生活垃圾分開處理。

　　2、對(duì)一次性醫(yī)療用品按上級(jí)有關(guān)單位要求處理。

　　3、嚴(yán)格控制污水處理設(shè)施的正常運(yùn)行，使醫(yī)源性污水得到達(dá)標(biāo)排放。

　　4、加強(qiáng)鍋爐的燃料管理，做到無煙塵排放。

　　*保障制度

　　1、實(shí)行以人為本的管理理念，按勞動(dòng)法要求執(zhí)行。

　　2、按時(shí)足額上交養(yǎng)老保險(xiǎn)金，醫(yī)療保險(xiǎn)金、失業(yè)保險(xiǎn)金。

　　3、按規(guī)定執(zhí)行產(chǎn)婦休假及產(chǎn)后崗位調(diào)整。

　　4、尊重個(gè)人隱私，為患者保守秘密。

　　廉政建設(shè)制度

　　一、廉潔自律，遵紀(jì)守法，不循私舞弊，自覺接受監(jiān)督部門的監(jiān)督，維護(hù)黨紀(jì)和法律的尊嚴(yán)。

　　二、增強(qiáng)公仆意識(shí)，全心全意為*服務(wù)，不準(zhǔn)把職權(quán)職責(zé)范圍內(nèi)的業(yè)務(wù)變?yōu)橛袃敺?wù)，堅(jiān)決杜絕不給好處不辦事和給了好處亂辦事現(xiàn)象發(fā)生。

　　三、忠于職守，不兼任經(jīng)濟(jì)實(shí)體職務(wù)，不從事有償中介活動(dòng)。

　　四、公務(wù)活動(dòng)公開，嚴(yán)禁公款大吃大喝，不準(zhǔn)用公款旅游，不準(zhǔn)用公款參與高消費(fèi)*活動(dòng)。

　　五、嚴(yán)禁收受紅包，接受回扣、提成，嚴(yán)禁通過介紹病人、處方收取不正當(dāng)利益，嚴(yán)禁開搭車*、搭車檢查、不合理檢查。

　　六、不得從事任何*品，醫(yī)療器械的推銷、中介活動(dòng)、不得通過打招呼、批條子，推銷人情*品，高價(jià)*品。

　　七、嚴(yán)格遵守財(cái)會(huì)制度和人事管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行*采購(gòu)和三人會(huì)簽制度，不搞任人唯親。

　　八、公務(wù)接待本著節(jié)儉原則，從嚴(yán)把關(guān)，從嚴(yán)控制陪客人員。

　　九、不準(zhǔn)參與吸毒、販毒、走私、販私、嫖娼、*、賭博活動(dòng)。

　　十、不準(zhǔn)弄虛作假，嚴(yán)禁假公濟(jì)私，并教育管好自己身邊工作人員，管好親屬及子女。

醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)篇3

　　一、醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作制度

　　1、醫(yī)院感染管理委員會(huì)在院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)院長(zhǎng)的直接領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。

　　2、依據(jù)<中華*共和國(guó)傳染病防治法>、<醫(yī)院感染管理辦法>等有關(guān)規(guī)定，制定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃，管理制度并組織實(shí)施。

　　3、認(rèn)真履行職責(zé)，建立建全醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度:建立醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度，消毒隔離制度，消毒*械管理制度，一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度等。

　　4、對(duì)醫(yī)院感染管理科擬定的全院醫(yī)院感染工作計(jì)劃進(jìn)行審定，對(duì)各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)考核。

　　5、定期召開醫(yī)院感染管理工作會(huì)議，研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項(xiàng)，遇有緊急問題及時(shí)召開。

　　二、醫(yī)院感染管理科工作制度

　　1、加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)和現(xiàn)代管理知識(shí)學(xué)習(xí)，不斷提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)和管理水平。

　　2、負(fù)責(zé)擬定院感工作計(jì)劃，提交主管院長(zhǎng)審批后，組織實(shí)施；負(fù)責(zé)擬定科室醫(yī)院感染工作制度，并督促執(zhí)行。

　　3、每月一次做好全院出院病例的回顧性調(diào)查，統(tǒng)計(jì)匯總?cè)焊腥韭?、漏?bào)率。

　　4、每月對(duì)重點(diǎn)部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)、對(duì)全院使用中紫外線燈管強(qiáng)度進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

　　5、每月對(duì)全院醫(yī)院感染管理進(jìn)行一次綜合質(zhì)量考核，考核結(jié)果與科室質(zhì)量掛鉤。

　　6、每月不定期深入科室了解情況，協(xié)調(diào)科室間醫(yī)院感染各項(xiàng)工作，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理、及時(shí)解決。

　　7、嚴(yán)格按照<中華*共和國(guó)傳染病法>要求做好傳染病的管理，督促科室做好傳染病的疫情報(bào)告工作。

　　8、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時(shí)，及時(shí)組織人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，分析原因，積極提出控制措施，并向主管院長(zhǎng)請(qǐng)示匯報(bào)。

　　9、有目的、有計(jì)劃地開展高危人群、高危因素的目標(biāo)性檢測(cè)，達(dá)到有效控制醫(yī)院感染的目的。

　　10、對(duì)購(gòu)入消毒*械、消毒劑、一次性使用衛(wèi)生用品等嚴(yán)把準(zhǔn)入關(guān)，不合格產(chǎn)品嚴(yán)禁進(jìn)入醫(yī)院。

　　11、定期(每月或每季度)將醫(yī)院感染信息反饋到科室，對(duì)臨床抗感染*物的應(yīng)用、消毒隔離等方面提出指導(dǎo)性意見。

　　12、每年有計(jì)劃地完成醫(yī)院感染管理知識(shí)的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染控制知識(shí)和業(yè)務(wù)水平。

　　13、監(jiān)督、管理醫(yī)療廢物處理、焚燒，按照國(guó)家要求正確處理醫(yī)療廢物。

　　三、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)管理制度

　　1、各科室應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染各項(xiàng)規(guī)章制度。

　　2、各科室每月定期召開*小組會(huì)議，研究解決本科醫(yī)院感染存在問題。

　　3、各科室要重視醫(yī)院感染的預(yù)防和控制，執(zhí)行“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”，“手衛(wèi)生制度”，“職業(yè)防護(hù)”等在職教育培訓(xùn)工作，每月培訓(xùn)不少于一次，全院性培訓(xùn)參加人數(shù)不少于80%。

　　4、掌握<醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)>，提高醫(yī)院感染診斷水平，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。

　　發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)報(bào)告院感科，如有流行暴發(fā)傾向及時(shí)報(bào)告。主要監(jiān)測(cè)指標(biāo):

　　(1)醫(yī)院感染發(fā)病率≤8%，漏報(bào)率≤10%。

　　(2)消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)合格率＞95%，無菌物品合格率100%

　　(3)紫外線照*強(qiáng)度不得低于70uw/cm2、新進(jìn)燈管≥90uw/cm2

　　5、建立嚴(yán)格的科室清潔、消毒與隔離制度，對(duì)不同傳染源引起的感染采取相應(yīng)的隔離措施。

　　6、對(duì)重點(diǎn)區(qū)域，重點(diǎn)部位的醫(yī)院感染的預(yù)防和控制措施要符合醫(yī)院感染管理辦法的有關(guān)要求。

　　7、嚴(yán)格醫(yī)療廢物分類、收集、存放、登記、交接、運(yùn)送、焚燒等流程的管理，

　　8污水污物排放按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，各個(gè)管理環(huán)節(jié)應(yīng)符合<醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例>要求。

　　四、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、報(bào)告制度

　　1、臨床主管醫(yī)生要認(rèn)真學(xué)習(xí)掌握<醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)>，并按照<醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)>進(jìn)行醫(yī)院感染病例初步診斷。

　　2、明確診斷后，由經(jīng)治醫(yī)生于24小時(shí)內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，報(bào)告醫(yī)院感染管理科，同時(shí)在出院病例首頁院內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱。

　　3、科室經(jīng)治醫(yī)生認(rèn)真填報(bào)醫(yī)院感染病例登記表，感染管理科于每月定期到各臨床科室調(diào)查和收集院感病倒報(bào)告及漏報(bào)情況。

　　4、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，除向感染管理科報(bào)告外，尚需按<中華*共和國(guó)傳染病防治法>的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。

　　5、對(duì)疑似醫(yī)院感染的診斷，主管醫(yī)生報(bào)告科主任，提交該科“醫(yī)院感染管理小組”討論，做好記錄，

　　6、小組討論尚不能認(rèn)定的，須將該病員的全部資料及討論的結(jié)果報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)，由委員會(huì)組織研究、分析，最后認(rèn)定或否定。

　　7、感染管理科必須每月及時(shí)對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總、每季度寫出分析報(bào)告，并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，提出預(yù)防措施。特殊情況及時(shí)匯報(bào)和反饋。

　　五、抗生素應(yīng)用管理制度

　　1、*劑科負(fù)責(zé)全院抗感染*物應(yīng)用的指導(dǎo)、咨詢工作

　　2、臨床醫(yī)師應(yīng)提高用*前相關(guān)標(biāo)本的送檢率(涂片、培養(yǎng))，嚴(yán)格掌握適應(yīng)*，合理選用抗菌*物。

　　3、護(hù)士應(yīng)根據(jù)各種抗感染*物的*理作用、配伍禁忌和配伍要求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察患者用*后的反應(yīng)，配合醫(yī)師準(zhǔn)確留取各種標(biāo)本及時(shí)送檢。

　　4、*劑科對(duì)于細(xì)菌耐*性高的抗菌*物有權(quán)提出暫停使用的建議。

　　六、無菌技術(shù)*作制度

　　1、在執(zhí)行無菌*作時(shí)，必須明確物品的無菌區(qū)和非無菌區(qū)。

　　2、執(zhí)行無菌*作前，先戴帽子、口罩、洗手、并將手擦干，注意空氣和環(huán)境清潔。

　　3、夾取無菌物品、必須使用無菌持物鉗。

　　4、進(jìn)行無菌*作時(shí)、凡未經(jīng)消毒的手、臂均不可直接接觸無菌物品或超過無菌區(qū)取物。*作者應(yīng)與無菌區(qū)保持一定的距離、以免污染無菌區(qū)。

　　5、無菌物品必須保存在無菌包或滅菌容器內(nèi)、不可暴露在空氣過久。無菌物品與非無菌物品應(yīng)分別放置。無菌包一經(jīng)打開、即不能視為絕對(duì)無菌、應(yīng)盡快使用、凡已取出的無菌物品雖未使用也不可再放回?zé)o菌容器內(nèi)，超過24小時(shí)后必須重新滅菌，不得繼續(xù)使用。

　　6、無菌包應(yīng)按消毒日期順序放置在固定柜櫥內(nèi)、并保持清潔干燥，與非無菌物品分開放置，并經(jīng)常檢查無菌包或容器是否過期，過期物品重新消毒滅菌。

　　7、無菌溶液應(yīng)根據(jù)要求避光保存或冷藏。

　　8、無菌鹽水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器內(nèi)敷料，如干棉球、紗布?jí)K等，不可裝得過滿。以免在取物時(shí)接觸容器外部而污染。

　　9、消毒物品(如:呼吸機(jī)管道等)要有明顯的標(biāo)志，要寫明消毒日期，一般消毒保存日期為3天(冬季不超過5天)，每周消毒兩次。滅菌物品要定期(1個(gè)月)進(jìn)行一次細(xì)菌微生物監(jiān)測(cè)。

　　10、治療室、要定期進(jìn)行空氣消毒，有條件進(jìn)行細(xì)菌微生物監(jiān)測(cè)。紫外線消毒有照*時(shí)間登記。

　　11、輸液、輸血一律使用一次性輸液器，用后作為感染性醫(yī)療垃圾單獨(dú)收集并由后勤部回收焚化處理。

　　12、抽血一律使用一次性注*器，做到一人一巾一帶，抽血后病人使用的止血棉球集中回收處理，防止病人隨地亂扔或帶出院外。

　　13、各種換*彎盤及小器械先浸泡消毒，再清洗后滅菌。器械浸泡時(shí)要打開關(guān)節(jié)，盒蓋上要標(biāo)有消毒時(shí)間以及保存時(shí)間。

　　七、消毒隔離制度

　　1、醫(yī)務(wù)人員上班時(shí)衣帽整潔，離開工作場(chǎng)所應(yīng)脫去工作服；禁止穿工作服進(jìn)食堂、會(huì)議室等非工作場(chǎng)所。

　　2、診療、換*處置工作前后均應(yīng)洗手、消毒。

　　3、無菌容器、器械、敷料罐、持物鉗等要定期消毒、滅菌，消毒液定期更換，體溫表一人一用一消毒。

　　4、病房應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，必要時(shí)空氣消毒。地面應(yīng)濕式清掃，遇污染時(shí)即刻消毒。床頭桌、床頭、椅子、門把等，每日用1:100“84”消毒液濕擦、抹布要專用、用后徹底消毒。定期進(jìn)行空氣微生物監(jiān)測(cè)，如使用紫外線消毒，要登記消毒時(shí)間、定期監(jiān)測(cè)紫外線強(qiáng)度。

　　5、換下污衣、被服，放于指定污衣筐內(nèi)，不得隨地亂丟，禁止在病房、走廊清點(diǎn)。各種醫(yī)療用具，使用后均須嚴(yán)格消毒后備用。*杯、餐具、便器必須消毒后再用。病人被褥要隨臟隨換并送洗衣房清洗、消毒。

　　6、病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后必須做好床單位終末消毒處理，床、椅、桌及墻壁，應(yīng)用消毒液擦洗。

　　7、傳染病人及其用物按傳染病的消毒隔離制度處理。

　　8、無菌物品每天檢查一次，滅菌物品(棉球、紗布等)一經(jīng)打開，使用時(shí)間最長(zhǎng)不得超過24小時(shí)；盡量使用小包裝。用過的物品與未用過的物品嚴(yán)格分開，并有明顯標(biāo)簽，嚴(yán)禁用過期物品。

　　9、各門診病區(qū)等工作場(chǎng)所醫(yī)務(wù)人員下班前，均應(yīng)進(jìn)行清潔或消毒。

　　10、一次性醫(yī)療用品、廢棄物品按規(guī)定處理后，置專用容器內(nèi)封閉運(yùn)送，進(jìn)行無害化處理。

　　八、消毒*械醫(yī)院感染管理制度

　　1、醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)全院使用的消毒、滅菌*械的監(jiān)督管理。

　　2、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)消毒、滅菌*械使用效果進(jìn)行抽查，對(duì)存在的問題及時(shí)匯報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)并提出改進(jìn)措施。

　　3、采購(gòu)部門應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會(huì)的審核意見進(jìn)行采購(gòu)，按國(guó)家規(guī)定查驗(yàn)所需*件，監(jiān)督進(jìn)貨質(zhì)量。

　　4、使用部門應(yīng)嚴(yán)格按照消毒、滅菌*械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)使用；掌握消毒、滅菌*械的使用濃度、配制方法、消毒對(duì)象、更換時(shí)間、影響因素等，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科。

　　5、禁止使用過期、淘汰、無合格*的消毒、滅菌*械。

　　九、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度

　　1、醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須統(tǒng)一采購(gòu)，臨床科室不得自行購(gòu)入和試用。

　　2、醫(yī)院感染管理辦公室認(rèn)真履行對(duì)一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購(gòu)管理、臨床應(yīng)用和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。

　　3、醫(yī)院采購(gòu)的一次性無菌醫(yī)療用品的三*復(fù)印件應(yīng)在醫(yī)院感染管理辦公室備案，即<醫(yī)療器械生產(chǎn)許可*>、<醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)*><醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可*>，建立一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購(gòu)登記制度。

　　4、在采購(gòu)一次性使用無菌醫(yī)療用品時(shí)，必須進(jìn)行驗(yàn)收，除訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄帳號(hào)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營(yíng)企業(yè)相一致，查驗(yàn)每箱(包)產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格*，內(nèi)外包裝應(yīng)完好無損，包裝標(biāo)識(shí)應(yīng)符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)口產(chǎn)品應(yīng)有中文標(biāo)識(shí)。

　　5、醫(yī)院設(shè)置一次性使用無菌醫(yī)療用品庫(kù)房，建立出入庫(kù)登記制度，按失效期的先后存放于*涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，禁止與其它物品混放，不得將標(biāo)識(shí)不清、包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放到臨床使用。

　　6、臨床使用一次性無菌醫(yī)療用品前應(yīng)認(rèn)真檢查，若發(fā)現(xiàn)包裝有破損、過效期和產(chǎn)品不潔等不得使用；若使用中發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并按規(guī)定詳細(xì)記錄現(xiàn)場(chǎng)情況，報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室。

　　7、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并及時(shí)報(bào)告*品監(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。

　　8、一次性使用無菌醫(yī)療用品使用后，按醫(yī)療廢物處理規(guī)定處置。

　　十、醫(yī)療廢物醫(yī)院感染管理制度

　　按照*<醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例>和衛(wèi)生部<醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法>等法規(guī)及相關(guān)精神，結(jié)合我院實(shí)際情況制定本制度。

　　1、醫(yī)療廢物分類存放，*示、標(biāo)識(shí)清楚。

　　2、醫(yī)療廢物收集、存貯專人管理，交接責(zé)任明確。

　　3、醫(yī)療廢物不得露天存放，暫存時(shí)間不得超過2天。

　　4、醫(yī)療廢物暫時(shí)儲(chǔ)存地點(diǎn)應(yīng)遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)，食品加工區(qū)，工作人員活動(dòng)區(qū)，以及生活垃圾存放場(chǎng)所。

　　5、存放地設(shè)置明顯的標(biāo)識(shí)和防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜以及防兒童接觸等安全措施。

　　6、暫存設(shè)施、設(shè)備每天定時(shí)消毒。

　　7、暫存處負(fù)責(zé)，轉(zhuǎn)運(yùn)，焚燒。

　　十一、醫(yī)院感染管理培訓(xùn)教育制度

　　1、醫(yī)院感染管理科每年年初必須依據(jù)<醫(yī)院感染管理辦法>和有關(guān)規(guī)定，制定該年度的培訓(xùn)學(xué)習(xí)計(jì)劃

　　2、每半年對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員、管理人員以及工勤人員進(jìn)行一次有針對(duì)性的醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)活動(dòng)；對(duì)新進(jìn)人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)與考核，培訓(xùn)時(shí)間不少3學(xué)時(shí)。

　　3、醫(yī)院感染管理科專職人員必須加強(qiáng)醫(yī)院感染的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，經(jīng)常參加省、市以及國(guó)家級(jí)的培訓(xùn)及學(xué)術(shù)研討會(huì)，不斷進(jìn)行知識(shí)更新。

　　4、臨床科室每月必須進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，時(shí)間不少于2學(xué)時(shí)，根據(jù)各科室的醫(yī)院感染發(fā)生情況和特點(diǎn)，分析本科室醫(yī)院感染的高危因素，提出有針對(duì)性的可行的措施，降低本科室的醫(yī)院感染發(fā)病率。

　　5、感染管理科每年對(duì)全院醫(yī)院感染知識(shí)的掌握情況進(jìn)行一次檢查考核。及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，再進(jìn)行有針對(duì)性的培訓(xùn)。

　　6、積極開展預(yù)防醫(yī)院感染的學(xué)術(shù)活動(dòng)，鼓勵(lì)全院醫(yī)護(hù)人員撰寫醫(yī)院感染方面的學(xué)術(shù)論文踴躍投稿，加強(qiáng)我院與國(guó)內(nèi)外的學(xué)術(shù)交流。

　　十二、消毒滅菌效果及醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)制度

　　1、高壓鍋消毒滅菌監(jiān)測(cè):工藝監(jiān)測(cè)每鍋進(jìn)行，并有記錄?；瘜W(xué)監(jiān)測(cè)每包進(jìn)行。

　　2、使用中消毒劑滅菌劑監(jiān)測(cè):含*消毒劑進(jìn)行有效濃度監(jiān)測(cè)。

　　3、紫外線強(qiáng)度及日常監(jiān)測(cè):凡使用紫外線燈的科室，(1)按標(biāo)準(zhǔn)按裝，(2)堅(jiān)持日常監(jiān)測(cè)，并做好詳細(xì)記錄，(3)每3-6個(gè)月對(duì)照*強(qiáng)度監(jiān)測(cè)一次(強(qiáng)度高于90uw/c㎡，6個(gè)月監(jiān)測(cè)一次；70uw/c㎡-90uw/c㎡3個(gè)月監(jiān)測(cè)一次；(4)對(duì)合格燈管發(fā)“紫外線燈強(qiáng)度監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)卡，不合格燈管及時(shí)更換。

　　4、、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè):定期開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，包括治療環(huán)境，空氣，物表，醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生等微生物監(jiān)測(cè)，保障醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境安全。

　　5、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)資料的總結(jié)分析和反饋:院感科對(duì)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)資料做到月匯總，季分析，年度總結(jié)評(píng)價(jià)。

　　十三、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)制度

　　認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護(hù)措施。

　　1、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理*作時(shí)必須戴手套，*作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時(shí)進(jìn)行手消毒。

　　2、在診療、護(hù)理*作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時(shí)，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。

　　3、醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理*作時(shí)必須戴雙層手套。

　　4、醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理*作過程中，要保*充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、*片等銳器刺傷或者劃傷。

　　5、使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設(shè)備進(jìn)行安全處置，也可以使用具有安全性能的注*器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、*片等銳器。

　　6、醫(yī)務(wù)人員發(fā)生血源傳播性疾病病毒職業(yè)暴露后，應(yīng)當(dāng)立即采取以下局部處理措施(在發(fā)生科室完成):

　　(1)、用肥皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。

　　(2)、如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗；禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。

　　(3)、受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如:75%酒精或者0、5%*伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。

　　十四、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度

　　1、醫(yī)護(hù)人員在下列情況下應(yīng)當(dāng)洗手:

　　(1)直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)，接觸特殊易感病人前后；

　　(2)接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；

　　(3)穿脫隔離衣前后，摘手套后；

　　(4)進(jìn)行無菌*作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；

　　(5)當(dāng)醫(yī)護(hù)人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。

　　2、醫(yī)護(hù)人員洗手的方法是:

　　(1)采用流動(dòng)水洗手，使雙手充分浸濕；

　　(2)取適量肥皂或者皂液，均勻涂抹至整個(gè)手掌、手背、手指和指縫；

　　(3)認(rèn)真揉搓雙手至少15秒鐘，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚，清洗指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟(六步洗手法)為:

　　a、掌心相對(duì)，手指并攏，相互揉搓；

　　b、手心對(duì)手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行；

　　c、掌心相對(duì)，雙手交叉指縫相互揉搓；

　　d、右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行

　　e、彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；

　　f、將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；

　　g、必要時(shí)增加對(duì)手腕的清洗。

　　(4)在流動(dòng)水下徹底沖凈雙手，擦干或自動(dòng)涼干，取適量護(hù)手液護(hù)膚。

　　3、醫(yī)護(hù)人員洗手時(shí)應(yīng)當(dāng)徹底清洗容易污染微生物的部位，如指*、指尖、指*縫、指關(guān)節(jié)及配戴飾物的部位等。

　　4、醫(yī)護(hù)人員洗手使用皂液、在更換皂液時(shí)，應(yīng)當(dāng)在清潔取液器后，重新更換皂液或者最好使用一次性包裝的皂液。禁止將皂液直接添加到未使用完的取液器中。

　　5、醫(yī)護(hù)人員手無可見污染物時(shí)，可以使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。具體方法是:

　　(1)取適量的速干手消毒劑于掌心；

　　(2)嚴(yán)格按照洗手的揉搓步驟進(jìn)行揉搓；

　　(3)揉搓時(shí)保*手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥，使雙手達(dá)到消毒目的。

　　6、醫(yī)護(hù)人員在下列情況時(shí)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手消毒:

　　(1)檢查、治療、護(hù)理免疫功能低下的病人之前；

　　(2)出入隔離病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和傳染病病房等醫(yī)院感染重點(diǎn)部門前后；

　　(3)接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；

　　(4)雙手直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病人污物之后；

　　(5)需雙手保持較長(zhǎng)時(shí)間抗菌活性時(shí)。

　　7、醫(yī)護(hù)人員手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病病人污染物之后，應(yīng)當(dāng)先用流動(dòng)水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。

　　8、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行侵入性*作時(shí)應(yīng)當(dāng)戴無菌手套，戴手套前后應(yīng)當(dāng)洗手。一次性無菌手套不得重復(fù)使用。

醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)篇4

　　一、手術(shù)分級(jí)

　　本規(guī)定所指手術(shù)主要包括各種開放性手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、內(nèi)鏡手術(shù)及介入治療等有創(chuàng)操作。依據(jù)手術(shù)技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)程度，將手術(shù)分為四級(jí)。

　　(一)四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。

　　(二)三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。

　　(三)二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。

　　(四)一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。

　　二、醫(yī)師手術(shù)權(quán)限

　　根據(jù)醫(yī)師取得的專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，在審核其專業(yè)能力后授予相應(yīng)手術(shù)權(quán)限。

　　(一)住院醫(yī)師

　　1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以內(nèi)(含3年)，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，從事住院醫(yī)師2年以內(nèi)(含2年)者，可實(shí)施一級(jí)手術(shù)。

　　2、高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以上，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師2年以上者，在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，可實(shí)施難度和風(fēng)險(xiǎn)較小的二級(jí)手術(shù)。

　　(二)主治醫(yī)師

　　1、低年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以內(nèi)(含3年)，或?qū)I(yè)學(xué)位博士研究生畢業(yè)2年以內(nèi)(含2年)者，可實(shí)施二級(jí)手術(shù)。

　　2、高年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以上，或?qū)I(yè)學(xué)位博士研究生畢業(yè)2年以上者，在熟練掌握二級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，可實(shí)施難度和風(fēng)險(xiǎn)較小的三級(jí)手術(shù)。

　　(三)副主任醫(yī)師

　　1、低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)(含3年)，可實(shí)施三級(jí)手術(shù)。

　　2、高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上者，在熟練掌握三級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，可實(shí)施難度和風(fēng)險(xiǎn)較小的四級(jí)手術(shù)、新技術(shù)手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。

　　(四)主任醫(yī)師

　　受聘主任醫(yī)師崗位工作者，可實(shí)施四級(jí)手術(shù)、新技術(shù)手術(shù)及經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。

　　三、手術(shù)審批權(quán)限

　　手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)擬施行的不同級(jí)別手術(shù)的審批權(quán)限，是控制手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。

　　(一)擇期手術(shù)

　　二級(jí)及以上手術(shù)須經(jīng)科主任或副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師審批，一級(jí)手術(shù)須經(jīng)科主任或主治醫(yī)師及以上醫(yī)師審批。

　　(二)急診手術(shù)

　　原則上按擇期手術(shù)的審批權(quán)限由各級(jí)值班醫(yī)生審批。急診手術(shù)應(yīng)由具備實(shí)施手術(shù)的相應(yīng)級(jí)別的醫(yī)師實(shí)施手術(shù)。但若遇超范圍急診搶救手術(shù)的情況下，在上級(jí)醫(yī)生暫時(shí)不能到場(chǎng)實(shí)施手術(shù)期間，任何級(jí)別的值班醫(yī)生在不違背上級(jí)醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況實(shí)施其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。

　　(三)門診手術(shù)

　　門診手術(shù)須經(jīng)手術(shù)室負(fù)責(zé)醫(yī)生或施術(shù)醫(yī)生復(fù)診同意后，方可實(shí)施。醫(yī)務(wù)人員實(shí)施門診手術(shù)須嚴(yán)格落實(shí)圍手術(shù)期和院感各項(xiàng)管理制度，對(duì)手術(shù)過程要有扼要記錄，并登記存檔。

　　(四)外出會(huì)診手術(shù)

　　本院醫(yī)師受邀請(qǐng)到會(huì)診醫(yī)院指導(dǎo)手術(shù)，必須按我院《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》辦理相關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)生所主持的手術(shù)不得超出其按本規(guī)范規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級(jí)別。

　　外藉醫(yī)師的執(zhí)業(yè)手續(xù)按《外國(guó)醫(yī)師來華短期行醫(yī)暫行管理辦法》有關(guān)規(guī)定審批。

　　(五)特殊手術(shù)

　　凡屬下列情況之一的可視作特殊手術(shù)，須科內(nèi)討論，科主任填寫《重大手術(shù)申請(qǐng)單》，簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科審核，由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批。高風(fēng)險(xiǎn)的新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)必要時(shí)提交質(zhì)量安全委員會(huì)或醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審議通過后實(shí)施。對(duì)重大的`涉及生命安全、社會(huì)環(huán)境和社會(huì)倫理學(xué)等的手術(shù)項(xiàng)目還需按規(guī)定上報(bào)衛(wèi)生行政主管部門。

　　1、被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺(tái)同胞的。

　　2、被手術(shù)者系特殊保健對(duì)象如高級(jí)干部、著名專家、學(xué)者、知名人士。

　　3、可能導(dǎo)致毀容、致殘或生命危險(xiǎn)的手術(shù)。

　　4、有可能發(fā)生重大醫(yī)療事故爭(zhēng)議的。

　　5、同一病人24小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)的。

　　6、新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)。

　　四、手術(shù)范圍及要求

　　根據(jù)我院為三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院級(jí)別，手術(shù)科室在完成各級(jí)常規(guī)手術(shù)基礎(chǔ)上，應(yīng)注重質(zhì)量水平的提高，重視圍手術(shù)期的準(zhǔn)備和處理，特別要側(cè)重三、四級(jí)手術(shù)，手術(shù)科室每年應(yīng)統(tǒng)計(jì)三、四級(jí)手術(shù)比例，醫(yī)院將以此作為考核各手術(shù)科室發(fā)展規(guī)劃標(biāo)準(zhǔn)之一。

　　五、管理要求

　　(一)各手術(shù)科室應(yīng)參照《江西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床各科室手術(shù)分級(jí)目錄(試行)》，根據(jù)各科室實(shí)際工作能力和水平，制定本科室手術(shù)分級(jí)目錄，上報(bào)醫(yī)務(wù)科備存。要嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理，嚴(yán)禁超范圍手術(shù)。若遇超范圍急診搶救手術(shù)，在施行急診搶救手術(shù)的同時(shí)，須申請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院會(huì)診指導(dǎo)。對(duì)連續(xù)兩年發(fā)生兩起以上(含兩起)醫(yī)療事故的人員降一級(jí)執(zhí)行，直至取消手術(shù)資格;重新恢復(fù)手術(shù)級(jí)別，須經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)主管部門考核后裁定。

　　(二)二級(jí)及二級(jí)以上手術(shù)必須有至少兩名本院醫(yī)師參加。一級(jí)手術(shù)應(yīng)有術(shù)前小結(jié)，二級(jí)及以上手術(shù)還應(yīng)有術(shù)前討論，其中二級(jí)手術(shù)可由具備三級(jí)醫(yī)生的治療組組織術(shù)前討論。

　　(三)各手術(shù)科室未按本規(guī)范執(zhí)行的，一經(jīng)查實(shí)，將追究科室負(fù)責(zé)人和當(dāng)事人的責(zé)任，對(duì)由此而造成醫(yī)療事故的，依法追究相應(yīng)的責(zé)任。

　　六、手術(shù)分級(jí)管理制度

　　為了確保手術(shù)及有創(chuàng)操作的安全和質(zhì)量，加強(qiáng)我院各級(jí)醫(yī)師的手術(shù)及有創(chuàng)操作的管理，根據(jù)國(guó)務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等文件精神，結(jié)合我院實(shí)際，經(jīng)院手術(shù)授權(quán)管理委員會(huì)、院辦公會(huì)研究通過，特制定本制度。

　　七、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限

　　(一)低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級(jí)手術(shù)。

　　(二)高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開展二級(jí)手術(shù)。

　　(三)低年資主治醫(yī)師：可主持二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開展三級(jí)手術(shù)。

　　(四)高年資主治醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)。

　　(五)低年資副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開展四級(jí)手術(shù)。

　　(六)高年資副主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況科主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。

　　(七)主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項(xiàng)目或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。

　　八、具體實(shí)施手術(shù)的相關(guān)規(guī)定

　　(一)二級(jí)及二級(jí)以上手術(shù)必須有本院兩名以上醫(yī)師參加。

　　(二)一、二級(jí)手術(shù)應(yīng)有術(shù)前小結(jié)，三級(jí)及以上手術(shù)應(yīng)有術(shù)前討論。

　　(三)手術(shù)通知單必須是本院有該手術(shù)權(quán)限的醫(yī)師簽名才能生效，否則手術(shù)室可拒絕安排。

　　(四)違反上述規(guī)定，手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)及麻醉科有權(quán)拒絕接受。

醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)篇5

　　根據(jù)<中華*共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法>、<醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例>和<醫(yī)療事故處理?xiàng)l例>，為進(jìn)一步加強(qiáng)我院手術(shù)技術(shù)臨床應(yīng)用管理，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)師的手術(shù)管理，結(jié)合我院實(shí)際制定本制度。

　　一、臨床手術(shù)分級(jí)

　　手術(shù)及有創(chuàng)*作指各種開放*手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療(以下統(tǒng)稱

　　二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)

　　所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。

　　(一)住院醫(yī)師

　　1、低年資住院醫(yī)師:從事住院醫(yī)師工作3年以內(nèi)，或碩士生畢業(yè)，從事住院醫(yī)師2年以內(nèi)者。

　　2、高年資住院醫(yī)師:從事住院醫(yī)師工作3年以上，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師2年以上者。

　　(二)主治醫(yī)師

　　1、低年資主治醫(yī)師:擔(dān)任主治醫(yī)師3年以內(nèi)，或臨床博士生畢業(yè)2年以內(nèi)者。

　　2、高年資主治醫(yī)師:擔(dān)任主治醫(yī)師3年以上，或臨床博土生畢業(yè)2年以上者。

　　(三)副主任醫(yī)師

　　1、低年資副主任醫(yī)師:擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)，或博土后從事臨床工作2年以上者。

　　2、高年資副主任醫(yī)師:擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上者。

　　(四)主任醫(yī)師

　　三、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)及準(zhǔn)入

　　(一)所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。

　　1、低年資住院醫(yī)師:在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級(jí)手術(shù)。

　　2、高年資住院醫(yī)師:在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開展二級(jí)手術(shù)。

　　3、低年資主治醫(yī)師:可主持二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開展三級(jí)手術(shù)。

　　4、高年資主治醫(yī)師:可主持三級(jí)手術(shù)

　　5

　　、低年資副主任醫(yī)師:可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐

　　6

　　、高年資副主任醫(yī)師:可主持四級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下或根

　　7、主任醫(yī)師:可主持四級(jí)手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。

　　(二)根據(jù)手術(shù)醫(yī)師從事*、手術(shù)資格以及實(shí)際*作技能等，應(yīng)明確手術(shù)醫(yī)師可主持開展的手術(shù)項(xiàng)目，并實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。

　　1、資格準(zhǔn)入:各級(jí)醫(yī)師在規(guī)定的具有申報(bào)資格的相應(yīng)手術(shù)分類中同時(shí)具備下列條件者可獲得相應(yīng)手術(shù)資格準(zhǔn)入:做為一助完成例數(shù)＞15例；在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下作為術(shù)者完成例數(shù)＞5例者；該類手術(shù)*作及治療過程中無嚴(yán)重并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛；經(jīng)科室、醫(yī)院兩級(jí)評(píng)議通過者；每?jī)赡曛匦逻M(jìn)行資格準(zhǔn)入。

　　2、資格取消:對(duì)于同一項(xiàng)手術(shù)*作一年內(nèi)連續(xù)發(fā)生兩起及以上嚴(yán)重并發(fā)癥或醫(yī)療糾紛者，取消其該項(xiàng)手術(shù)資格。

　　3、對(duì)取消資格者，當(dāng)其在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下作為術(shù)者完成例數(shù)＞5例；該類手術(shù)*作及治療過程中無嚴(yán)重并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛時(shí)，再次經(jīng)評(píng)定獲得資格準(zhǔn)入。

　　四、手術(shù)審批權(quán)限

　　手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)各類手術(shù)的審批權(quán)限，是控制和手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。

　　(一)正常手術(shù)

　　1、一級(jí)手術(shù):由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。

　　2、二級(jí)手術(shù):由組長(zhǎng)審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。

　　3、三級(jí)手術(shù):由組長(zhǎng)審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，部分報(bào)醫(yī)政科備案。

　　4、四級(jí)手術(shù):由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，填寫<手術(shù)備案表>、<疑難病例討論記錄>簽署意見后報(bào)醫(yī)政科備案，由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)審批。

　　5、開展重大探索*、科研*以及納入*隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床準(zhǔn)入管理的手術(shù)項(xiàng)目，應(yīng)按規(guī)定報(bào)上級(jí)衛(wèi)生部門審批，重大涉及生命安全和社會(huì)環(huán)境的項(xiàng)目還需按規(guī)定上報(bào)國(guó)家有關(guān)部門批復(fù)。

　　(二)手術(shù)審批權(quán)限，原則上是逐級(jí)審批。

　　1、住院醫(yī)師主持手術(shù)，由主治醫(yī)師審批。

　　2、主治醫(yī)師主持手術(shù)，由科主任(正副主任醫(yī)師)審批。

　　3、重大、疑難、致殘手術(shù)，新開展的大手術(shù)由病房主治醫(yī)師提出報(bào)告，科主任(正、副主任醫(yī)師)審定，報(bào)醫(yī)政科請(qǐng)示分管院長(zhǎng)審批。由經(jīng)管醫(yī)師填寫手術(shù)備案表，科主任和業(yè)務(wù)院長(zhǎng)簽定后才能手術(shù)。

　　4、一般急診手術(shù)由當(dāng)班主治醫(yī)師或總住院醫(yī)師批準(zhǔn)，急重癥需報(bào)科主任(正、副主任醫(yī)師)批準(zhǔn)。

　　5、審批者應(yīng)按手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)審批，特殊情況經(jīng)科主任批準(zhǔn)，可將手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的檔次提高或降低。

　　6、進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師無手術(shù)審批權(quán)。

　　7、未經(jīng)批準(zhǔn)而越級(jí)或未按上述規(guī)定履行手術(shù)審批程序而自行手術(shù)者，由手術(shù)者個(gè)人承擔(dān)一切責(zé)任。

　　(三)特殊手術(shù)

　　凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù):

　　1、被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺(tái)同胞的；

　　2、被手術(shù)者系特殊保健對(duì)象，如:高級(jí)干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及*黨派負(fù)責(zé)人；

　　3、各種原因?qū)е職莼蛑職埖模?/p>

　　4、可能引起司法糾紛的；

　　5、同一患者24小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)的；

　　6、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)；

　　7、外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；

　　8、大器官移植。

　　以上手術(shù)，須科內(nèi)討論，科主任簽字報(bào)醫(yī)政科審核，由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。執(zhí)業(yè)醫(yī)師，異單位，異地行醫(yī)手

　　術(shù)，需按<執(zhí)業(yè)醫(yī)師法>的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外藉醫(yī)師的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定審批。

　　此外，在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭(zhēng)分奪秒積極搶救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。

　　五、手術(shù)過程管理規(guī)范

　　1、凡需住院手術(shù)的患者，應(yīng)做好手術(shù)前各項(xiàng)檢查，明確診斷，選擇好手術(shù)適應(yīng)*后，方可決定手術(shù)，科室要嚴(yán)格遵照各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍合理安排手術(shù)人員。

　　2、手術(shù)前，負(fù)責(zé)醫(yī)師填寫好手術(shù)知情同意書(協(xié)議書)，患者填寫委托書者，可由被委托人簽署。患者危重急需手術(shù)，但無行為能力且家屬不在時(shí)，由科室或急診值班醫(yī)師報(bào)告醫(yī)政科或總值班，批準(zhǔn)后方可手術(shù)，但病歷中必須詳細(xì)記錄以便備查。

　　3、凡住院施行的手術(shù)，手術(shù)前負(fù)責(zé)醫(yī)師都要寫好術(shù)前小結(jié)，并由上級(jí)醫(yī)師閱批后簽字。

　　4、重大、疑難、復(fù)雜手術(shù)、致殘手術(shù)以及新開展的手術(shù)、外賓和省、市級(jí)領(lǐng)導(dǎo)手術(shù)，均應(yīng)采取慎重態(tài)度，填寫特殊手術(shù)申請(qǐng)報(bào)告單報(bào)醫(yī)政科，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)審批后方可實(shí)行。此類手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論，由科主任或主任(副)醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、*師、護(hù)士長(zhǎng)及有關(guān)人員參加。討論內(nèi)容由負(fù)責(zé)醫(yī)師記入病歷，并報(bào)告醫(yī)政科，必要時(shí)醫(yī)政科派人參加術(shù)前討論。

　　5、手術(shù)前一天，手術(shù)醫(yī)師填寫手術(shù)通知單，科主任或主任(副)醫(yī)師簽字后送手術(shù)室，由手術(shù)室安排手術(shù)。

　　6、急癥手術(shù)，負(fù)責(zé)醫(yī)師填寫急診手術(shù)通知單，手術(shù)負(fù)責(zé)醫(yī)師簽字后送手術(shù)室，手術(shù)室或*科應(yīng)積極主動(dòng)配合急診手術(shù)，不準(zhǔn)無故刁難、推脫或拒絕。

　　7、術(shù)前*師必須檢查手術(shù)患者，如術(shù)前準(zhǔn)備不符合*要求，*師有權(quán)決定延期手術(shù)。

　　8、各級(jí)醫(yī)師要嚴(yán)格按照<河南省手術(shù)分級(jí)管理醫(yī)師手術(shù)申請(qǐng)表>醫(yī)院批準(zhǔn)手術(shù)范圍進(jìn)行手術(shù)。

　　9、進(jìn)修醫(yī)師及學(xué)生參加的手術(shù)，必須有本院醫(yī)師參加并負(fù)責(zé)進(jìn)行指導(dǎo)，手術(shù)中出現(xiàn)的任何問題，均由本院醫(yī)師負(fù)責(zé)。

　　10、參加手術(shù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室的各項(xiàng)規(guī)定，術(shù)前認(rèn)真核對(duì)患者姓名、*別、床號(hào)、診斷、手術(shù)部位后，方可手術(shù)。對(duì)違反制度以及不按無菌技術(shù)進(jìn)行*作的醫(yī)務(wù)人員，護(hù)士長(zhǎng)有權(quán)停止手術(shù)，并根據(jù)情節(jié)及造成的后果追究個(gè)人責(zé)任。

　　11、手術(shù)中，術(shù)者和助手應(yīng)密切配合。參加手術(shù)人員在術(shù)中對(duì)患者應(yīng)高度負(fù)責(zé)，不得談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的話題，在患者緊張狀態(tài)下更應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保護(hù)*制度。臺(tái)上會(huì)診時(shí)，有關(guān)人員應(yīng)隨請(qǐng)隨到，如發(fā)生意外，臺(tái)上和臺(tái)下醫(yī)務(wù)人員要積極采取措施，由主*醫(yī)師負(fù)責(zé)組織搶救，并酌情請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或報(bào)告有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)協(xié)助處理。手術(shù)當(dāng)中主*或助手發(fā)生意外(如暈倒等情況)，由在場(chǎng)的最高職稱人員決定替代人員或啟動(dòng)人員緊急替代程序。

　　12、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，防止差錯(cuò)事故。縫合前，術(shù)者和助手應(yīng)仔細(xì)檢查術(shù)野內(nèi)是否有活動(dòng)出血和異物存留。手術(shù)結(jié)束，要對(duì)患者的全身情況和手術(shù)情況做一全面嚴(yán)格檢查。

　　13、患者手術(shù)后如病情允許，由手術(shù)室護(hù)工、負(fù)責(zé)醫(yī)師一同送回病房，全麻或重?；颊呒?師或手術(shù)醫(yī)師認(rèn)為有必要的患者，*師應(yīng)陪同送回病房。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)開好術(shù)后醫(yī)囑，并向病房值班人員交待注意事項(xiàng)。

　　14、手術(shù)前應(yīng)由*科會(huì)診，填寫*談話單，由患者本人簽字，患者填寫委托書者，可由被委托人簽字。手術(shù)后，*醫(yī)師在將患者送回病房前應(yīng)與病房醫(yī)師、護(hù)士交待手術(shù)、*經(jīng)過及注意事項(xiàng)，當(dāng)面測(cè)血壓、脈搏、呼吸。