關(guān)于開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管專項治理自查自糾情況報告

　　縣醫(yī)療保障局：

　　根據(jù)《河源市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)2020年河源市醫(yī)?；鸨O(jiān)管專項治理工作方案的通知》(河醫(yī)保函【2020】25號)和《紫金縣醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)2020年紫金縣醫(yī)?；鸨O(jiān)管專項治理工作方案的通知》(紫醫(yī)保函【2020】15號)的文件精神要求，結(jié)合我中心實際情況制定了《2020年紫金縣婦幼保健計劃生育服務(wù)中心醫(yī)?；鸨O(jiān)管專項治理工作方案》，我中心醫(yī)保基金專項行動領(lǐng)導(dǎo)小組對照工作方案，部署我中心醫(yī)?；鸨O(jiān)管專項治理工作任務(wù)，對我中心醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行了自查自糾，現(xiàn)將自查情況報告如下：

　　一、無存在偽造醫(yī)療文書、處方、票據(jù)、病歷、檢查化驗報告單，出具虛假診斷證明、結(jié)論等行為。

　　二、無存在降低收住院標(biāo)準(zhǔn)、虛假住院、誘導(dǎo)住院、空床住院、掛床住院、無指征治療、冒名就診、冒名報銷等行為。

　　三、無存在超范圍開展診療活動并報銷、虛記醫(yī)療費用、醫(yī)囑與檢查用藥不相符、串換藥品和診療項目、超量用藥、禁忌癥用藥等行為 ;但存在有違反限定適應(yīng)癥(條件)用藥，不符合廣東省藥品目錄里的限定適應(yīng)癥(條件)，導(dǎo)致費用被報銷，我中心加 強用藥方面的管理，要求科室存在問題進(jìn)行落實整改，盡量減少此類事情發(fā)生。

　　四、無存在未按醫(yī)療服務(wù)價格亂收費、重復(fù)收費等行為。

　　五、無存在虛開發(fā)票、偽造售藥清單、串改參保人員取藥數(shù)據(jù)信息等行為。

　　六、有存在多收費行為，我院將加強醫(yī)療費用管理，認(rèn)真核查費用，杜絕多收費，要求科室存在問題進(jìn)行落實整改，盡量避免此類事情發(fā)生。

　　七、退回違規(guī)醫(yī)療費用共10674元，其中城鄉(xiāng)醫(yī)?；?0629元，城職醫(yī)保45元，超醫(yī)保支付范圍(限定)費用2757.75元，多收床位費7871.25元(時間2018年1月10日至2020年5月31日)，關(guān)于違規(guī)醫(yī)療費用在年度醫(yī)保費用結(jié)算已清算退回。

　　我中心作為紫金縣基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，我們一定要依法依規(guī)，廉潔自律，切實加強我中心醫(yī)療保障基金使用的管理，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療保障基金運行，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，維護(hù)醫(yī)保基金安全。同時要進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動，規(guī)范診療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平，旨在堅持合理診治、合理用藥、合理收費，保障醫(yī)?；鸢踩瑯?gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

　　關(guān)于開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管專項治理自查自糾情況報告

　　今年4月29日以來，根據(jù)省、市醫(yī)療保障局統(tǒng)一部署安排，我局在市局相關(guān)科室的指導(dǎo)下，認(rèn)真謀劃，精心部署，積極開展醫(yī)?；饘ｍ椫卫碜圆樽约m工作，取得了一系列成果，現(xiàn)將情況匯報如下：

　　一、 高度重視，精心組織

　　(一)傳達(dá)貫徹省、市文件精神，認(rèn)真宣傳學(xué)習(xí)。切實履行基金監(jiān)管主體責(zé)任，多次召開會議研究部署，對專項治理工作提出具體要求。

　　(二)成立專項治理領(lǐng)導(dǎo)小組，局主要領(lǐng)導(dǎo)負(fù)總責(zé)，分管負(fù)責(zé)人牽頭，相關(guān)股室具體負(fù)責(zé)活動的實施與組織協(xié)調(diào)。

　　(三)協(xié)調(diào)配合，形成合力。積極主動，與衛(wèi)健等部門溝通協(xié)調(diào)，密切配合，加強聯(lián)動，互通信息，并邀請衛(wèi)健部門主要負(fù)責(zé)同志參加工作推進(jìn)會，真正形成基金監(jiān)管合力，有效推進(jìn)自查自糾工作開展。

　　二、工作開展情況

　　按照專項治理方案要求，我局通過召開警示教育會、工作推進(jìn)會以及現(xiàn)場檢查的方式，督促“兩機構(gòu)一賬戶”單位認(rèn)真開展醫(yī)?；饘ｍ椫卫碜圆樽约m工作，并要求相關(guān)責(zé)任主體對照市局下發(fā)的《宿州市基本醫(yī)療保險基金檢查問題指南》，結(jié)合自身工作實際，認(rèn)真查擺問題，形成自查報告和臺賬。

　　(一)動員部署，充分準(zhǔn)備

　　1、多輪次召開經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)以及醫(yī)共體牽頭單位工作會議，通報典型案例，開展警示教育，使其受警醒、明底線、知敬畏，形成打擊欺詐騙保行為的高壓態(tài)勢。

　　2、及時準(zhǔn)確傳達(dá)省、市局文件精神，讓醫(yī)療機構(gòu)認(rèn)識到，必須要嚴(yán)肅對待自查自糾工作;認(rèn)識到自查自糾是省、市局給予的一次整頓規(guī)范的的良機;認(rèn)識到如果不抓住這個機會，將會面臨更嚴(yán)重的處罰。

　　3、與定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂維護(hù)基金安全承諾書，并要求定點醫(yī)藥機構(gòu)和工作人員也簽訂承諾書，進(jìn)一步提高醫(yī)藥機構(gòu)和人員的醫(yī)?；鸢踩?zé)任意識。

　　(二)明確要求，壓實“兩機構(gòu)一賬戶”單位主體責(zé)任。

　　1、要求經(jīng)辦機構(gòu)對照市局要求和自身工作規(guī)范開展自查自糾，認(rèn)真查一查：基金審核制度有沒有漏洞;有沒有待遇保障不到位的情況;有沒有“監(jiān)守自盜”，內(nèi)外勾結(jié)的問題;稽核部門有沒有履職盡責(zé)不到位的情況，稽核案卷有沒有未按照市局的規(guī)范要求填寫等。

　　2、要求定點醫(yī)療機構(gòu)認(rèn)真對照《宿州市基本醫(yī)療保險基金檢查問題指南》，明確自查要求，力爭做到查實、查真、查到位。通過加大宣傳力度，督促引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)把自查自糾作為一次整改、規(guī)范醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)的絕好契機，并且再次向各醫(yī)療機構(gòu)主要負(fù)責(zé)人強調(diào)紀(jì)律要求，要求他們提高政治站位，自覺把自查自糾工作與黨風(fēng)廉政建設(shè)、掃黑除惡斗爭的要求結(jié)合起來，認(rèn)真查擺自身問題。

　　3、要求醫(yī)共體牽頭單位按照市局督導(dǎo)要求，進(jìn)開展以賬戶管理制度是否健全，基金撥付審批制度是否完善，自查審計整改是否到位，是否存在侵占挪用、違規(guī)使用醫(yī)?；疬`法違規(guī)行為等為重點內(nèi)容的自查自糾工作。

　　(三)強化檢查督導(dǎo)，推進(jìn)自查自糾工作要求落實落地。

　　5月份以來，我局持續(xù)增加對醫(yī)療機構(gòu)的稽核頻次，形成高壓嚴(yán)管態(tài)勢，倒逼醫(yī)療機構(gòu)嚴(yán)肅對待自查自糾工作。工作開展以來，我局積極動員，組織稽核人員、醫(yī)共體骨干人員和第三方專家對定點醫(yī)療機構(gòu)開展大排查，幫助醫(yī)療機構(gòu)更好的開展自查自糾工作。

　　1、對全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院以上(包含鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院)公立醫(yī)院以及全部民營醫(yī)院開展拉網(wǎng)式排查，主要檢查各定點醫(yī)院HIS系統(tǒng)中的項目對照情況，藥品、診療項目及醫(yī)用耗材價格情況，醫(yī)院病人病歷情況以及病人在床情況等，并把檢查中發(fā)現(xiàn)的問題逐條列出，認(rèn)真梳理并形成問題清單。

　　2、和醫(yī)院的主要負(fù)責(zé)人及業(yè)務(wù)骨干開展座談，將梳理出來的問題反饋給醫(yī)療機構(gòu)，要求醫(yī)療機構(gòu)對照問題清單，舉一反三，查一查自身是否還存在其他問題，并要求醫(yī)療機構(gòu)對發(fā)現(xiàn)的問題即知即改，主動配合經(jīng)辦機構(gòu)退回違規(guī)費用。

　　三、工作成效

　　1、定點醫(yī)療機構(gòu)：工作開展至今，我局共收到34家醫(yī)療機構(gòu)上報的自查臺賬130余份，擬追回醫(yī)?；鸸灿?685268.91元。自查出的問題共計5大類，27小類，其中不合理收費問題合計452462.47，串換收費問題合計7300元，不規(guī)范診療問題合計1398789.94元，虛構(gòu)服務(wù)問題合計771元，其他問題合計568688.5元,醫(yī)用耗材違規(guī)問題合計：269859元。

　　2、醫(yī)共體賬戶：Ⅰ、醫(yī)共體專用賬戶未建立相關(guān)制度，制度未上墻，人員崗位責(zé)任不明確，賬戶安全存在隱患;Ⅱ、醫(yī)院對自查自糾工作工作不夠重視，未充分開展教育、宣傳、培訓(xùn)活動，未留存相關(guān)圖片和會議資料并及時建立檔案。我局已責(zé)令兩家醫(yī)共體牽頭醫(yī)院認(rèn)真對照市局督導(dǎo)要求和自查問題清單，開展醫(yī)共體醫(yī)?；饘Ｓ觅~戶整改完善工作，并要求及時反饋整改情況，現(xiàn)已整改完畢。

　　3、經(jīng)辦機構(gòu)：經(jīng)自查，“兩中心”存在稽核力度和稽核頻次不足的情況，我局要求經(jīng)辦機構(gòu)切實履行協(xié)議管理責(zé)任，把好審核關(guān)，并進(jìn)一步健全內(nèi)控制度;并要求稽核單位按照市局要求規(guī)范稽查卷宗。

　　四、梳理總結(jié)，規(guī)范歸檔

　　全面總結(jié)專項治理工作，查找醫(yī)?；鸨O(jiān)管的風(fēng)險點和薄弱環(huán)節(jié)，總結(jié)好的經(jīng)驗、好做法，分析制定下一步工作對策，進(jìn)一步建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管機制。明確專人負(fù)責(zé)專項治理臺賬的收集整理、匯總和歸檔工作，并按照雙周報制度及時向市局報送專項治理行動進(jìn)展情況報表。

　　五、下一步工作

　　我局將以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，按照國家和省、市統(tǒng)一部署，認(rèn)真研究分析此次醫(yī)?；饘ｍ椫卫碜圆樽约m工作成果，創(chuàng)新監(jiān)管方式方法，持續(xù)嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，切實維護(hù)醫(yī)保基金安全。

　　關(guān)于開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管專項治理自查自糾情況報告

　　一、主要做法

　　(一)明確責(zé)任?？h醫(yī)療保障局成立以局長為組長，副局長為副組長，各股室負(fù)責(zé)人為成員的專項治理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，并制定工作方案，明確職責(zé)分工，確保取得實效。

　　(二)動員部署。為確保此次專項治理工作的順利推進(jìn)，縣醫(yī)保局組織轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)及定點零售藥店、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)人召開了動員部署會，對專項檢查的內(nèi)容、方法、措施、時間節(jié)點做出安排，要求兩定機構(gòu)對進(jìn)銷存臺賬及其他存在的問題及時進(jìn)行自查整改。

　　(三)明確專項檢查重點。一是針對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，以內(nèi)控制度是否健全、基金稽核是否全面、履約檢查是否到位、是否違規(guī)辦理醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)等為重點，開展全面檢查;二是對轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)開展全覆蓋檢查，以藥品、耗材進(jìn)銷存、串換診療項目、誘導(dǎo)住院為主要檢查項目，重點在醫(yī)院高、低值耗材的進(jìn)貨、使用、收費是否相符，治療儀器的使用和收費是否相符，以及誘導(dǎo)、虛假住院等;是否通過虛假宣傳、以體檢等名目誘導(dǎo)、騙取參保人員住院;留存、盜刷、冒用參保人員社會保障卡等為重點;三是對定點零售藥店開展全覆蓋檢查，重點檢查進(jìn)、銷、存臺賬，是否存在串換藥品、物品，刷社會保障卡套取醫(yī)?；鸬刃袨?對未開展醫(yī)保業(yè)務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)查明原因并指導(dǎo)促進(jìn)業(yè)務(wù)開展，確保此次專項檢查全面落實到位。

　　(四)強化宣傳教育。在各縣級醫(yī)療機構(gòu)門診大廳、各定點藥店、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、各鄉(xiāng)政府便民服務(wù)中心醒目處張貼套保、騙保宣傳海報;集中宣傳與下鄉(xiāng)進(jìn)村入戶宣傳相結(jié)合，開展集中宣傳6次，入戶宣傳20次，共發(fā)放相關(guān)宣傳資料及宣傳品近6000余份。

　　二、工作開展情況

　　完成自查自糾階段(2020年6月30日前)，將專項治理工作方案通達(dá)轄區(qū)內(nèi)的所有定點醫(yī)藥機構(gòu)、定點藥店及醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，督促指導(dǎo)其開展違規(guī)行為的自查自糾。通過自查自糾，我縣1家定點醫(yī)療機構(gòu)自查出違規(guī)行為，涉及違規(guī)金額660元，現(xiàn)已退回基金專戶。

　　完成抽查復(fù)查階段(2020年10月31日前)。自2020年7月中旬起，從各股室抽調(diào)業(yè)務(wù)骨干，組成基金專項治理工作專班，對轄區(qū)內(nèi)29家定點醫(yī)療機構(gòu)、5家定點零售藥店及醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)開展了全覆蓋檢查。查處違規(guī)醫(yī)療機構(gòu)1家，涉及違規(guī)金額73826.28元;查處違規(guī)零售藥店4家，涉及違規(guī)金額5176元。以上兩筆違規(guī)資金現(xiàn)已退回基金專戶，共計79002.28元。

　　三、存在的問題

　　一是我縣面積廣，鄉(xiāng)鎮(zhèn)多，陣線長，參保達(dá)8萬余人，日常工作量相當(dāng)大，很難對26個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的醫(yī)保業(yè)務(wù)開展情況經(jīng)常性監(jiān)督。

　　二是工作人員少，具有醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)知識的更少，僅有2人。醫(yī)保基金監(jiān)督對工作人員專業(yè)要求極高，非專業(yè)人員無法查深查透，醫(yī)?；鸫嬖诎踩[患。

　　三是由于配備的是舊公務(wù)用車，車齡已達(dá)10余年，車況差，開展基金專項檢查，從組織人員到鄉(xiāng)、到村、到戶宣傳，再到各定點醫(yī)療機構(gòu)檢查，一定程度上存在著安全隱患。

　　四、意見建議

　　由于基金監(jiān)督要求的專業(yè)性強，建議州局能多組織專項業(yè)務(wù)培訓(xùn)，最好能到實地操作學(xué)習(xí)，特別是針對定點醫(yī)療機構(gòu)的檢查，希望能有一家醫(yī)院作為范例，讓我們學(xué)習(xí)專業(yè)的從頭到尾的檢查流程及檢查的方式方法，以便在今后能更好、更準(zhǔn)確、更專業(yè)的開展基金專項治理工作。

　　五、工作亮點

　　部門聯(lián)動開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動。聯(lián)合縣衛(wèi)計局、市場監(jiān)管等部門以檢查兩定機構(gòu)通過違法違規(guī)和欺詐騙保等手段，騙取、套取醫(yī)?；鸬茸鳛橹攸c，檢查定點零售藥店的進(jìn)、銷、存臺賬，是否存在串換藥品、物品，刷社會保障卡套取醫(yī)保基金等行為。進(jìn)一步規(guī)范了轄區(qū)兩定機構(gòu)服務(wù)行為和參保人員就醫(yī)購藥行為，確保了醫(yī)療保障基金安全、合理、有效運行。