摘要:本文探索了以病例為基礎(chǔ)、以問(wèn)題為中心的教學(xué)模式，即CBL與PBL的聯(lián)合教學(xué)模式，在醫(yī)院病案編碼實(shí)習(xí)帶教中的應(yīng)用。以ICD-10第十五章為例，篩選出6個(gè)病例，包含了流產(chǎn)結(jié)局妊娠、陰道分娩、剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩這三個(gè)病種，圍繞編碼相關(guān)問(wèn)題，引導(dǎo)學(xué)生去思考、討論，最后帶教老師點(diǎn)評(píng)總結(jié)，最終解決問(wèn)題。在這種聯(lián)合教學(xué)模式的實(shí)踐過(guò)程中，達(dá)到了教學(xué)互長(zhǎng)的效果。此模式突破了傳統(tǒng)的編碼教學(xué)方法，有利于提高學(xué)生解決問(wèn)題的能力和編碼思維能力的培養(yǎng)，帶教效果顯著。

　　關(guān)鍵詞:編碼實(shí)習(xí)；帶教；CBL；PBL；教學(xué)模式

　　1目前國(guó)內(nèi)病案編碼實(shí)習(xí)帶教多采用傳統(tǒng)教學(xué)

　　模式，即學(xué)生在帶教老師身旁觀摩編碼工作，帶教老師在完成編碼工作的同時(shí)帶教學(xué)生。由于醫(yī)院的編碼工作普遍任務(wù)繁重，有時(shí)甚至無(wú)暇顧及實(shí)習(xí)生的帶教效果，尤其是專(zhuān)科醫(yī)院，學(xué)科較綜合醫(yī)院?jiǎn)我?，學(xué)生僅憑觀摩學(xué)習(xí)難以掌握全面系統(tǒng)的編碼知識(shí)，如何完善編碼帶教方法，提高實(shí)習(xí)生編碼技能，帶領(lǐng)實(shí)習(xí)生在有限的時(shí)間內(nèi)獲得更好的學(xué)習(xí)效果，成為亟待解決的問(wèn)題。本文探索案例教學(xué)法(case-basedlearning,CBL)和基于問(wèn)題的教學(xué)法(problem-basedlearning,PBL)相結(jié)合的教學(xué)模式,分析其在編碼實(shí)習(xí)帶教中的應(yīng)用效果。1CBL與PBL相結(jié)合的教學(xué)模式

　　1.1CBL教學(xué)方法

　　案例教學(xué)法是“以病例為先導(dǎo)，以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的小組討論式教學(xué)法。最早于1912年由愛(ài)丁堡大學(xué)的Smith教授首先用于病理學(xué)的教學(xué)，是一種開(kāi)放式教學(xué)方法，它貼近現(xiàn)實(shí)，可以促進(jìn)學(xué)生思考，啟發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，提高學(xué)習(xí)興趣[1]。

　　1.2PBL教學(xué)方法

　　PBL(problem-basedlearning,PBL)教學(xué)模式是以問(wèn)題為基礎(chǔ)、學(xué)生為主體、教學(xué)為導(dǎo)向的小組討論式教學(xué)方法，讓學(xué)生自己去分析、解決問(wèn)題。通過(guò)訓(xùn)練逐步培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的習(xí)慣與能力[2]。1.3聯(lián)合教學(xué)模式將CBL教學(xué)法與PBL教學(xué)法相結(jié)合，由帶教老師選出實(shí)際工作中的病案作為教學(xué)病例，并提出問(wèn)題，采用小組討論的方式，不斷地激發(fā)學(xué)生去思考、探索，最終解決問(wèn)題。

　　2聯(lián)合教學(xué)的應(yīng)用

　　2.1聯(lián)合教學(xué)模式方法

　　PBL聯(lián)合CBL模式應(yīng)用到ICD-10第十五章病例編碼帶教中，帶教老師制定本章節(jié)的教學(xué)目標(biāo)，目的在于讓學(xué)生了解本章的分類(lèi)原則及常見(jiàn)的疾病。具體做法是選擇一組“第十五章妊娠、分娩和產(chǎn)褥期”的典型病例，提出問(wèn)題，學(xué)生閱讀病案后選擇主要診斷，并說(shuō)出選擇的依據(jù)或遵循的分類(lèi)原則。遇到問(wèn)題自己查工具書(shū)或相關(guān)文獻(xiàn)，最后由帶教老師主持討論并總結(jié)。

　　2.2教學(xué)病案的選擇

　　以ICD-10第十五章的編碼為例，第十五章是對(duì)妊娠、分娩和產(chǎn)褥期的疾病或并發(fā)癥的分類(lèi)。篩選出以下教學(xué)病例：(1)流產(chǎn)結(jié)局妊娠病案：病例1：部分性葡萄胎，盆腔炎性疾病(伴有葡萄胎清宮術(shù))。(2)陰道分娩病案：病例2：孕1產(chǎn)1孕38周順產(chǎn)，頭先露，妊娠期高血壓，胎兒宮內(nèi)窘迫。病例3：孕1產(chǎn)1孕38周順產(chǎn)，頭先露，活躍期延長(zhǎng)，會(huì)陰Ⅰ度裂傷(伴有操作：會(huì)陰裂傷縫合術(shù))。(3)剖宮產(chǎn)分娩病案：病例4：孕1產(chǎn)1孕38周剖宮產(chǎn)，頭先露，疤痕子宮(臨產(chǎn))，妊娠期高血壓。病例5：孕1產(chǎn)1孕38周剖宮產(chǎn)，頭先露，胎兒宮內(nèi)窘迫(急診剖宮產(chǎn)手術(shù)指征)，產(chǎn)后出血，導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血(子宮切除術(shù)指征)。病例6：孕1產(chǎn)1孕38周剖宮產(chǎn)，頭先露，疤痕子宮(擇期手術(shù)指征)，羊水栓塞。

　　2.3帶教老師的準(zhǔn)備

　　老師首先要選出能代表第十五章編碼的代表性病例，根據(jù)病例引導(dǎo)學(xué)生去查閱工具書(shū)和文獻(xiàn)，了解臨床基礎(chǔ)知識(shí)，不要僅僅滿(mǎn)足了解某一個(gè)疾病，最好是舉一反三。疾病與手術(shù)分類(lèi)原則對(duì)部分初學(xué)者來(lái)說(shuō)比較抽象、枯燥，老師要正確引導(dǎo)學(xué)生將抽象的問(wèn)題形象化、具體化、行為化，引導(dǎo)學(xué)生學(xué)以致用，要達(dá)到這種理想的教學(xué)效果，應(yīng)用PBL聯(lián)合CBL模式是目前較好的教學(xué)方式，老師必須非常重視CBL，整合出能代表本章節(jié)的案例資源，讓學(xué)生在案例中解決問(wèn)題，在案例中實(shí)現(xiàn)編碼員的角色體驗(yàn)，為編碼教學(xué)注入新的生機(jī)與活力。老師要準(zhǔn)備少的案例來(lái)說(shuō)明大部分知識(shí)點(diǎn)，例2、例3就體現(xiàn)得淋漓盡致，例2考察學(xué)生對(duì)圍產(chǎn)期出現(xiàn)多個(gè)并發(fā)癥不伴手術(shù)操作時(shí)如何選擇主要診斷。一般情況下，有手術(shù)治療的患者的主要診斷要與主要手術(shù)治療的疾病相一致[3]，例1和例3就是這一原則靈活應(yīng)用的最好體現(xiàn)，很多學(xué)生因?yàn)槔?伴有操作“會(huì)陰裂傷縫合術(shù)”而選擇“會(huì)陰Ⅰ度裂傷”做為主要診斷，這是錯(cuò)誤的，產(chǎn)科的主要診斷應(yīng)該是產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病[3]。主要診斷選擇原則讓學(xué)生死記硬背并不難，如何在病案中應(yīng)用才是關(guān)鍵，老師在案例中引導(dǎo)學(xué)生正確運(yùn)用原則。

　　2.4對(duì)學(xué)生的教學(xué)方式

　　學(xué)生組建聯(lián)合教學(xué)小組，每組3人。在小組討論時(shí)，鼓勵(lì)每一位學(xué)生積極發(fā)言，說(shuō)出主要診斷及原則。編碼是建立在疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的基礎(chǔ)上的，所以學(xué)生首先要了解產(chǎn)科臨床基礎(chǔ)知識(shí)，建議使用的工具書(shū)是人民衛(wèi)生出版社《婦產(chǎn)科學(xué)》第八版。(1)病例1主要診斷為部分性葡萄胎，原則：一般情況下，有手術(shù)治療的患者的主要診斷要與主要手術(shù)治療的疾病相一致[3]。(2)病例2主要診斷為胎兒宮內(nèi)窘迫，原則：妊娠期合并癥與分娩期合并癥相比應(yīng)以分娩期的合并癥為主要診斷。(3)病例3主要診斷為活躍期延長(zhǎng)，原則：一般情況下，有手術(shù)治療的患者的主要診斷要與主要手術(shù)治療的疾病相一致，并不是所有的主要診斷與主要手術(shù)治療的疾病都必須一致，在這份陰道分娩的病案，所有的診療過(guò)程都是圍繞“活躍期延長(zhǎng)”開(kāi)展的，而此時(shí)的會(huì)陰裂傷縫合術(shù)只是分娩后的一個(gè)小操作，所以其對(duì)應(yīng)的疾病不能作為主要診斷。(4)病例4主要診斷為疤痕子宮，原則：剖宮產(chǎn)應(yīng)以手術(shù)指征為主要診斷[4]。(5)病例5主要診斷為產(chǎn)后彌散性血管內(nèi)凝血，原則：因胎兒宮內(nèi)窘迫急診剖宮產(chǎn)后出現(xiàn)產(chǎn)后出血導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血，切除子宮，應(yīng)遵循“急診手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥可選擇消耗更大、更嚴(yán)重的疾病診斷作為主要診斷”原則。(6)病例6主要診斷為疤痕子宮，原則：因疤痕子宮剖宮產(chǎn)，術(shù)后出現(xiàn)羊水栓塞予搶救，經(jīng)搶救成功，但是羊水栓塞不能作為主要診斷，遵循“擇期手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥不作為主要診斷”原則。除此之外，學(xué)生要了解這些疾病的診斷、對(duì)妊娠分娩的影響、處理，加深學(xué)生的臨床基礎(chǔ)知識(shí)。

　　2.5編碼討論會(huì)

　　帶教老師組織編碼討論會(huì)，老師對(duì)學(xué)生閱讀病案的方法、主導(dǎo)詞的查找、主要診斷選擇這一系列過(guò)程中存在的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)并予點(diǎn)評(píng)。同一疾病名稱(chēng)如例5的“胎兒宮內(nèi)窘迫”發(fā)生在不同時(shí)期編碼不同，應(yīng)變換主導(dǎo)詞查找“妊娠/分娩”。還有一點(diǎn)值得注意的是，受傳統(tǒng)的“課堂灌輸、考試分?jǐn)?shù)評(píng)判”的教學(xué)理念的影響，學(xué)生出現(xiàn)對(duì)理論知識(shí)的死記硬背、不會(huì)靈活應(yīng)用的現(xiàn)象。教條地套用理論最容易導(dǎo)致編碼錯(cuò)誤，像案例4主要考察學(xué)生對(duì)“梗阻性分娩”的掌握，梗阻性分娩是指類(lèi)目O32、O33、O34中的情況在臨產(chǎn)時(shí)所造成的梗阻性分娩，或者說(shuō)，當(dāng)?shù)谝划a(chǎn)程開(kāi)始時(shí)，還存在有O32、O33、O34中的影響分娩的情況，就被認(rèn)為是梗阻性分娩，此時(shí)應(yīng)分類(lèi)于O64、O65、O66類(lèi)目梗阻性分娩的適當(dāng)亞目中[5]。我國(guó)已開(kāi)放二孩政策，疤痕子宮再次妊娠也隨之增加，若進(jìn)入產(chǎn)程，編碼O65.5。這樣編碼是錯(cuò)誤的，因?yàn)?，部分“疤痕子宮”是可以經(jīng)陰道分娩的，“疤痕子宮”并不是剖宮產(chǎn)的絕對(duì)指征，“疤痕子宮”之所以剖宮產(chǎn)是因?yàn)榘毯圩訉m如陰道試產(chǎn)，不除外有子宮破裂、胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)、孕母血壓過(guò)高的可能，并不是因?yàn)榘毯圩訉m造成梗阻性分娩。所以，當(dāng)疤痕子宮伴臨產(chǎn)時(shí)，應(yīng)編碼O34。所以，帶教老師要引導(dǎo)學(xué)生去思考，不死記硬背。

　　3CBL與PBL相結(jié)合的教學(xué)模式應(yīng)用效果

　　3.1學(xué)生學(xué)習(xí)能力的提高

　　CBL與PBL相結(jié)合的教學(xué)模式改變了以老師為中心的課堂灌輸式教學(xué)模式，以學(xué)生為主體，圍繞編碼問(wèn)題，在老師的引導(dǎo)下，學(xué)生提出觀點(diǎn)，通過(guò)查閱文獻(xiàn)、書(shū)籍、網(wǎng)絡(luò)和相互討論，懷疑或證實(shí)各自的觀點(diǎn)，最后老師答疑，學(xué)生通過(guò)“提出問(wèn)題-回答問(wèn)題-論證問(wèn)題”的整個(gè)過(guò)程獲得理論知識(shí)和培養(yǎng)學(xué)習(xí)能力[6]。

　　3.2學(xué)生編碼思維能力的培養(yǎng)

　　第十五章的一個(gè)特點(diǎn)是同一疾病名稱(chēng)，發(fā)生在不同時(shí)期，編碼不同，比如：胎兒宮內(nèi)窘迫、宮內(nèi)感染、妊娠期高血壓疾病、產(chǎn)后出血，對(duì)這些病種展開(kāi)針對(duì)性的編碼培訓(xùn)，能夠大大提升學(xué)生的編碼思維能力。CBL與PBL相結(jié)合的教學(xué)模式鼓勵(lì)學(xué)生閱讀病案、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題解決問(wèn)題，不完全受醫(yī)師診斷的牽制。所謂編碼思維能力培養(yǎng)是讓學(xué)生在病案的基礎(chǔ)上編碼，了解醫(yī)師診斷書(shū)寫(xiě)習(xí)慣但不受醫(yī)師書(shū)寫(xiě)習(xí)慣的影響。疑難病例討論有益于培養(yǎng)學(xué)生編碼思維，普通病例也一樣能培養(yǎng)編碼思維的，而且往往越是簡(jiǎn)單的病例越容易出錯(cuò)。如例1，對(duì)于流產(chǎn)并發(fā)癥，醫(yī)師大多數(shù)情況下，是分開(kāi)書(shū)寫(xiě)的：部分性葡萄胎，盆腔炎性疾病。像這類(lèi)病例，很多實(shí)習(xí)生編碼O01.1、N73.9，這樣編碼是完全受到醫(yī)師診斷的思維定式，醫(yī)師診斷什么疾病就編碼什么疾病，沒(méi)有建立起自己的編碼思維。通讀病案后發(fā)現(xiàn)盆腔炎性疾病是在葡萄胎清宮后發(fā)生的，是葡萄胎清宮后的并發(fā)癥，葡萄胎妊娠后的并發(fā)癥有其特定的編碼O08。

　　3.3帶教老師的教學(xué)互長(zhǎng)

　　以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)融入到案例中，以學(xué)生為主體，使學(xué)生能夠根據(jù)病例和預(yù)設(shè)的問(wèn)題獨(dú)立查閱相關(guān)文獻(xiàn)、工具書(shū)，最終得出答案。同時(shí)，這也對(duì)帶教老師提出更高的要求，帶教老師在布置功課前，除了充分掌握疾病分類(lèi)的原則外，必須閱讀相關(guān)問(wèn)題的近幾年文獻(xiàn)，了解最新進(jìn)展，不斷更新專(zhuān)業(yè)知識(shí)，否則很難達(dá)到預(yù)期帶教效果。將CBL與PBL相結(jié)合的教學(xué)模式應(yīng)用到編碼實(shí)習(xí)帶教中，就是以典型的案例作為教學(xué)材料，在老師的精心策劃與指導(dǎo)下，師生、學(xué)生之間通過(guò)雙向或多向互動(dòng)，提高學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，教學(xué)效果顯著，能讓學(xué)習(xí)生較快的掌握編碼的理論知識(shí)，培養(yǎng)編碼思維能力，提高學(xué)生學(xué)習(xí)能力，提高編碼準(zhǔn)確性。

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